今年一月份邻村卫生所有一男患,50岁.因咳嗽,流涕到该所就医,测体温38.5.该所乡医诊断为"上感",取头饱拉定5.0G.维生素B6.0.2G,地塞米松5MG.加入5%GS500ML中,静脉输液.滴速60滴/分.静滴至1/3时,患者出现恶心症状,乡医既给病人停止用药.马上给予皮下注射肾上腺素0.5MG.10分钟后又肌注肾上腺素0.5MG.症状不但没有减轻,反而出现胸闷憋气,大汗淋漓等症状.急送上级医院枪救.上级医院诊断为室颤.枪救无效死亡.医疗事故监定为:"一级甲等". 分析:该病人属上感,诊断,用药都正确,但是当患者出现轻度恶心时,就认为是药物过敏反应,错误地应用肾上腺素,加之患者自身心脏疾病,最终出现室颤.其实,该患者出现轻度恶心,只是普通的输液发应而己,当时应用654-2或地塞米松就可以了.既使不用药,停药后症状也可以消失的,不致于造成室颤令患者死亡.