我来跟老哥的帖子： 这是一个表症兼里实的案例，当然应先解表后功里，解表宜麻黄汤，功里宜承气汤 1）麻黄 桂枝 杏仁 二花 冬凌草 大枣 甘草 2）大黄 芒硝 枳实 厚朴 木香 二丑 卜子 茯苓 草寇 按语：咽喉疼痛 形寒发热 脉数 是表症 面红耳赤 ，痰多粘腻，胸闷，大便五天未解，小便色赤。脉滑舌苔根腻。阳明里热症。解表功里是正法

我们先来看看楼主的四诊材：“料初诊:1.素有喉痛史，每因劳累辄易发作。2.四天前因工作关系，连续二夜不寐，以致咽喉疼痛，有低热。在乘车回家途中，咽痛更甚，吞咽困难。3.刻形寒发热（体温38摄氏度），头痛，面红耳赤，咽喉干燥作痛，声音嘶哑，痰多粘腻，胸闷，大便五天未解，小便色赤。脉滑数，舌苔根腻”。 秉承中医辨证沦治，辩证求阴阳，辨证首抓主证。那么该患者主证是什么？不才认为是1.“素有喉痛史”病机为：素体肾（阴）水足，肾水上浮，复感外邪，喉痹（喉痹是指以咽喉红肿疼痛为主要表现的多种中医病证的总称。包括喉痛、乳蛾、白喉.......：。其证型可分为虚火喉痹型、风热喉痹型）2.“连续二夜不寐，以致咽喉疼痛，有低热。在乘车回家途中，咽痛更甚，吞咽困难。”此为风热外感型乳蛾。又见3.“形寒发热（体温38摄氏度），头痛，面红耳赤，咽喉干燥作痛，声音嘶哑，痰多粘腻，胸闷，大便五天未解，小便色赤。脉滑数，舌苔根腻”此为太阳经温病未解已然入里犯阳明，证属肺胃实热型乳蛾。 治疗： 1.急则治其标，遂以治宜疏风解表，清热解毒，利咽消肿。方用银翘散合普济消毒饮加大承气汤（斧底抽薪）化裁。 药（略）。 2缓则治其本，标缓后则治其本，即虚火上炎型乳蛾。平素证见咽干燥或痛（请注意其疼痛特点，多为夜重曰少），干咳无痰或痰少而粘，面红耳赤，手足心热，眩晕耳鸣.......舌红，少苔，脉细数。大多数认为从肺阴不足论治予以养阴清肺，或滋阴降火（知柏地黄丸），清利咽喉......治疗。 不才现在窃书取义，归纳见解——从脏“肾”论治。因何虚火上炎型乳蛾会证见干咳无痰或痰少而粘，面红耳赤，手足心热，眩晕耳鸣.......舌红，少苔，脉细数。不才掘见：所谓“肺主气、朝百脉......为水之上源（指先天），肾主骨,生髓,肾又主水（指后天）。五行中肺（金）生肾（水），现肺（金）既已不足，自顾不遐，又何以生肾（水）矣？母虚子必弱，肾水由来泛源，肾火无以藏，火性上越，在肺可约津为痰，在咽然至喉痹类疾，面红耳赤，手足心热，眩晕耳鸣.......舌红，少苔，脉细数这都为肾阴（水）不足所致。（岐天师曰：盖少阴之火直如奔马，凡人肾水大耗者，肾中元阳不能下藏，盖无水以养火，而火必上越也。日日冲上而咽喉口小，不能任其出入，乃结成肿痛。状似双蛾，实非双蛾也。）那么投知柏地黄丸易汤即可？在下不敢予以否定，细思：用黄柏制其相火似乎有所不妥，盖此病其因为肾火无以藏而上浮之，用黄柏日久恐伤命火（不说了，没完没了的，再说就要扯到“朱老”首创的“阳常有余，阴常不足”之说了）所以予大剂量麦味地黄汤壮其肾水滋其肺阴去茯苓丹皮文且加玄参（制浮火之圣药，制浮火而不伤正）盐附子（量为3-4G，取其引火归源之意或肉桂3-4G亦佳）牛七（引火下行）气虚者加人参（西洋参为宜）有痰加白芥子即可，全方取义水足火（浮火或称虚火）自灭。切勿用芩栀桔豆类，否则也只是图一时之快，此类药大多苦、寒伤阴，犹如火上加油，慎之！ 不才痴言，斧正为盼！

因打字匆忙有误，病机为：素体肾（阴）水足，肾水上浮应改为：素体肾（阴）水不足，肾火上浮。 见谅！

本帖最后由 晚秋 于 2009-12-6 17:01 编辑 看来星空版主出的题目有点难，来答题的人不多，其实重在参与，只要能发言就足够了，不必担心对与错，因为中医不象西医，没有千篇一律的所谓正确的答案，可能各人分析的角度不同会有不同的答案。我也来凑合分析一下吧。 从楼上两位分析来看，都一致认为患者表里证具在，但是治疗方案却不一样，孰对孰错暂时是个谜，我想如果星空版主在帖子里说明了发病时间可能会对分析有帮助，因为感受什么病邪一般会于当时的气候有关，但是既然版主没有提供，我们就只能根据患者的症状来分析了。 我认为患者素有喉痛史，提示了患者可能是个少阴体质之人，劳累和熬夜均会导致阳气耗损易感外邪、阴伤则易化热。患者此次发病，在连续熬夜的基础上，坐车又感风邪，邪热客于咽部，故咽喉干燥作痛、声音嘶哑，痰热互结阻滞气机，故胸闷、大便不解，舌苔根腻、脉滑数均提示痰热。目前患者为一派实象，因此急则治其标，所以目前首先就是要外清风热、内化痰热。处方如下： 双花 黄芩 连翘 柴胡 黄连 法夏 全瓜蒌 天花粉 桔梗 枳实 甘草 浙贝 方解：双花、黄芩、连翘、柴胡疏风清热解表，使外邪散。黄连、法夏、全瓜蒌取小陷胸汤之意，清热化痰、宽胸散结，天花粉、浙贝既化痰热又滋阴润喉，桔梗、枳实一升一降条畅气机，可达到通腑气的作用，甘草解毒和中，同时桔梗和甘草又合《伤寒》桔梗汤之意。 按：之所以没有像常规用药采用通腑泄热的承气汤系列，是因为虽然患者五天不解大便，但是也未出现腹痛拒按等里实证的表现，另外考虑患者体质，舌苔也只是根部厚腻，所以我个人认为不宜用药性猛烈的承气汤系列，方中瓜蒌、枳实、天花粉等已足以让大便通而不伤正。 以上个人愚见，欢迎大家继续发表意见。

我赞同晚秋的看法，急则治其标，况且患者并没有阴虚的典型表现，其脉象和舌苔均无阴虚之表现，故外解风热，内化痰热为妥。

楼上几位分析的都精彩，希望大家积极参与讨论。

楼上几位分析确实不错，过几天出答案一并加分鼓励。

晚秋老兄的方子能把38°的热退下来，大便畅通的话，我就拜你为师。你的分析有许多质疑的地方。

晚秋老兄的方子能把38°的热退下来，大便畅通的话，我就拜你为师。你的分析有许多质疑的地方。 liuliu 发表于 2009-12-6 21:55 http://www.jcys120.cn/images/common/back.gif 呵呵，论坛本来就是欢迎百家争鸣。各人看法不一样，你有异议是很正常的，也欢迎你的质疑，但是如果按你的意思首诊用麻黄、桂枝恐怕患者咽喉要冒火了，二诊又用大黄、芒硝，甚至用到了二丑，恐怕患者服用过后会爬不起床的，如此虎狼之药岂能随意运用？药就是一把刀，用对了就是生活的好工具，用错了就是杀人的凶器。个人意见，如有冒犯，还望见谅！

这案例让我想起了星空的一个帖子，就是用白虎汤治疗小儿发热，和这个病例极为类似，石膏用了120克，频饮之。我就借花献佛，再来一方。 石膏60克 知母20 桔梗15 豆根15 二花10 大黄10 生甘草5 枣粥喝，还是不喝?