１． 去年有一个腹泻患儿，由下级医院转上来时已是晚上9点多，患儿因腹泻5天入当地医院，治疗2天后无好转，入我院，入院诊断：小儿腹泻伴中度脱水。予补液治疗，问其母患儿有无小便，答曰已半日无小便，只有水样大便，值班大夫未予补钾治疗。经一夜补液治疗，患儿一般情况恶化，嗜睡，腹胀，仍“无尿”，主任查房时指示急查电解质，血钾1.4mmol/L，追问病史,其母把每次尿布上的液体都认为是水样便。我们要密切观察病情变化，详细问病史。 ２我在肾内科轮转的时候，有一个十几岁的肾病综合征的孩子整日主诉恶心，也有呕吐，但吐的多是口水，由于这孩子是病房里的老病人了，既往也是主诉颇多的人，起先作为床位医生的我总怀疑这孩子有些“做作",当然怀疑归怀疑，但是必要的检查还是要做的，查了一个电解质，天啊，Na+居然只有120mmol/L，我真是惭愧的不行了，赶紧给与对症处理，终于这孩子安静多了。 体会：对病人的诊治中难免会有些主观的附加情绪，但重要的是不能完全受制于这些情绪，还是应该按照常规积极处理。想当然，一定程度上是经验的体现，但是也是医疗事故和纠纷的发源地之一，建议所以的医务人员都不滥用自己的经验。 ３．小儿急性胰腺炎误诊为急性黄疸型肝炎1例 病史：患儿男，2岁，因食欲不振、目黄伴发热4 天；呕吐2次入院，查体：T37.4 ℃，P100次/分，R24 次/分，BP12/8kPa，神志清，精神尚可，皮肤及巩膜轻度黄染，心肺听诊正常，肺肝界位于右锁中线第Ⅴ肋间，腹部平软，未见包块，肝脏右锁中线肋下触及约 1.0cm ，质地中等，边缘锐，伴触痛靠近心窝部明显，脾脏未触及，移动性浊音( －)，四肢温。检验血常规WBC 15.1 ×109/L，Sg0.52 ，L0.48，肝功ALT72u/L，TBiL 55umol/L，入院后诊断：病毒性肝炎(未分型) 急性黄疸型，给予10％葡萄糖200ml 加肝细胞生长素40mg，每日1 次静点，维生素B1 10mg、维生素C100mg 、肌苷片0.2、护肝片1 片，每日两次口服。入院第4天黄疸未见减轻，但体温高达39.5 ℃，当时查体：剑突下压痛明显，腹部平软无肌紧张，立即作B 超显示：肝脏略增大，回声不均；胆囊增大；胰腺弥漫性肿水、胰头25mm 、胰体19mm、胰尾20mm、胰管1.2mm ，胰腺实质回声减低。急查血尿淀粉酶，其中血淀粉酶526 单位(我院正常值为90 单位)，尿淀粉酶1072单位( 我院正常值为450单位) 确定诊断小儿急性胰腺炎。

误诊原因：：①小儿急性胰腺炎临床较少见；②此例胰腺炎症状不典型，而末梢血白细胞升高、高热及剑下压痛没有引起临床上足够重视；③未及时作B 超及查血尿淀酶。所以，对于黄疸及剑下疼痛的病人，应及时进行B 超检查并查血尿淀粉，防止急性胰腺炎漏诊。 ４前两天，我们病房又接受一个尿路感染的小孩，才八个月。孩子有反复的高热，并在热后两天逐渐出现全身皮疹，如愿前曾有医生认为是抗生素过敏反应，换了磷霉素抗感染并且加用了抗过敏药物，但皮疹仍有加重，患儿除了高热皮疹外没有别的症状了，光以尿感解释虽也说得通，但总觉得牵强。追问接种史，入院前两周余接种了麻疹疫苗，现在，其出疹时间、顺序都不典型了，患儿也没有什么卡他症状，没有柯氏斑，当然回头看看，他的皮疹的形态还是有一定的提示作用的。最终诊断为1、尿感2、麻疹 启发：对于儿科医生来说，除了现病史外，出生史、接种史、家族史、喂养史、反复感染史等都是有重要意义的。象这种疫苗接种后的麻疹表现很不典型，一定程度上会给诊断带来困难，但是如果重视病史的采集还是能够发现线索的 ５．儿科是'哑科",病史全靠家长提供.但家长能提供准确的病史吗?最重要的还是要依靠仔细的规范的体格检查和慎密的临床思维. 一6月男孩,咳嗽.气急,阵发性青紫三天入院.有发热,摄片有肺炎表现.家长否认异物吸入史.按肺炎治疗,效果不明显.反复发作呼吸困难,青紫.并有心衰表现.住院期间也曾多次胸片及CT检查,仅发现肺炎表现.反复询问异物吸入史,家长均否认.多科会诊,高度怀疑支气管异物.行胸部透视,左肺有呼气性肺气肿表现.再追问其母亲,言有抓花生的可能,但仍否认异物吸入.作支气管镜检,于左支气管内取出0.3CM大小花生壳一枚.后患儿痊愈出院.延误诊断达20多天,并数次病危! 后得知,其母害怕家人责怪,不敢说明真实情况.且花生壳不易确诊,并阻塞支气管不全,症状变化多端,甚难确诊!所以延误了诊断! 家长之话,不能不信,也不能全信!自己的判断很重要! 今天到病案室找了几份去年的病倒，有几份误诊的具有代表性，应引起大家的重视。 1 患儿男，5岁，因阴茎“短小2年，发热3天”入院，入院查体，“体态肥胖,……,阴茎异常短小。”请小儿外科会诊，用手轻推周围组织，可扪及正常阴茎体，诊断为肥胖儿阴茎显露异常。无需特殊治疗，为阴茎发育正常，只是生理性肥胖使阴阜及阴囊处脂肪组织过多堆积，使阴茎陷于周围组织中。故临床上儿内科应与儿外科加强合作，同时儿内科大夫也应加强学习。以免造成不必要的恐慌。 2 患儿男，3岁，因“腹泻伴腹痛6小时”就诊于我院门诊，门诊查体“神清，精神可，体温正常，……腹平软，未触及包块，压痛+，反跳痛-”，便常规红细胞++。诊断为细菌性痢疾。收住院，入院查体“……右上腹可触及一包块……”，B超示同心圆形肿块，诊断为肠套叠。予空气灌肠治愈出院。教训：查体一定要认真，多数肠套叠患儿并不出现典型的腹痛、呕吐、血便、腹部肿块。要认真观察。 患儿男，3岁，因“腹泻伴腹痛6小时”就诊于我院门诊，门诊查体“神清，精神可，体温正常，……腹平软，未触及包块，压痛+，反跳痛-”，便常规红细胞++。诊断为细菌性痢疾。收住院，入院查体“……右上腹可触及一包块……”，B超示同心圆形肿块，诊断为肠套叠。予空气灌肠治愈出院。教训：查体一定要认真，多数肠套叠患儿并不出现典型的腹痛、呕吐、血便、腹部肿块。要认真观察。

这种误诊在临床中很常见！急性细菌性痢疾困起病急，伴有呕吐与腹痛，同时大便带血，易与肠套叠相混淆，因此特别容易误诊。但痢疾患儿腹泻次数频繁，粘液脓血便，早期即有高热，腹痛不及肠套叠剧烈，腹部未扔及肿块，粪便镜检可见大量白细胞及吞噬细胞，而肠套叠的粪便镜检以红细胞为主。在肠套叠的误诊中，我们还碰到蛔虫性肠梗阻，可有阵发性腹痛、呕吐、腹部肿块，与肠套叠症状相似，但无便血，而且腹部肿块多在脐下呈索条状，这与肠套叠的肿块形状不同。蛔虫性肠梗阻通常发生在3～4岁以上的小儿，而在此年龄组肠套叠比较少见。如果小儿平时有吐出蛔虫或大便排出蛔虫的病史，则更支持蛔虫性肠梗阻的诊断。也应注意与 美克耳憩室并发症的鉴别，当美克耳憩室并发急性憩室炎或溃疡时，可发生消化道出血，多见于2岁以下小儿，一般无前驱症状。可突然大量便血，无粘液，初为黑便，以后为鲜血，但腹部无肿块，且有反复出血史，可与肠套叠鉴别。 临床中要注意： 急性肠套叠是婴幼儿最常发生的急腹症，且多见于２岁以内的肥胖婴幼儿，发病急，病情重。其病因及发病机制尚未完全明了，突发阵发性腹痛、呕吐、便血和腹部有腊肠样包块，是急性肠套叠的四大症状。多数婴幼儿首先有突然的阵发性腹绞痛，常表现为阵发性哭闹及尖叫，同时面色苍白，当痉挛缓解时，疼痛减轻，病儿可稍安静，但不久绞痛又发作如前，如此反复多次以后，病儿疲乏，疼痛反应减弱；也有的婴幼儿在肠套叠开始时套叠还不太紧，腹痛程度较轻，只表现为坐立不安，没有典型的阵发性哭叫。 因此，婴幼儿出现啼哭不安、频繁呕吐、腹胀、腹泻、血便或停止排便，应立即到医院做肛门指检及腹部Ｘ线检查，以免误诊。 如临床不能排除肠套叠时，可作诊断性空气灌肠或钡灌肠，以确定诊断。 我科去年收治一患儿，男，6岁，因“咳嗽2月”入院，患儿于入院前2月无明显诱因而出现咳嗽，以晨起为著，呈单声干咳，无喘息，体温正常，就诊于附近诊所，予口服抗生素1周无效，静滴抗生素1周无效，遂就诊于当地医院，胸部正侧位片血常规未见异常，诊断为支气管炎，静滴抗生素2周好转出院，院外口服抗生素一周，仍有咳嗽，服用中药1月，无效，就诊于我院，予口服氨茶碱咳嗽消失，肺功能测定和激发试验阳性，诊断为咳嗽变异性哮喘，将咳嗽变异性哮喘误诊为感染性疾病,长期应用多种抗生素治疗,既增加患者的经济负担,贻误病情,又导致细菌耐药,或菌群失调增加进一步感染的机会。咳嗽变异性哮喘诊断标准为:1咳嗽持续或反复发作>1个月,常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重、痰少,临床无感染症状,或经长期抗生素治疗无效;2用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）;3有个人过敏史或家庭过敏史,变应原试验阳性可作辅助诊断;4气道呈高反应性,支气管激发试验阳性可作辅助诊断;5除外其他原因引起的慢性咳嗽。

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