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请你来诊治 患者:秦小虎、男、42岁、汉族、工人,藉贯 资阳安岳 主诉:畏寒、发热、头痛、全身酸痛5天,伴气促、胸闷1天 现病史:患者诉10天前,因右侧腿痛到一家骨科诊所治疗,诊断为“右侧膝关节炎”,给予“双氯灭痛50mg tid 、强的松10mg tid 、阿莫西林胶囊 0.5 tid”等药物治疗5天后右侧膝关节疼痛明显好转。第5天患者开始出现畏寒、发热(最高体温39度)、头痛、全身酸痛不适,无流鼻,咳嗽、咽痛。该所的医生诊断“上呼吸道感染”,给予“感康1粒 bid,头孢曲松钠4克ivgtt qd、肌注安痛定2ML qd 4天”效果不佳。1天前,患者出现胸闷、气促、呼吸困难,仍每天发热(最高体温40度),以下午和夜间多发,热退后全身大汗,无咳嗽、咳痰、无腹痛、腹泻、无尿频、尿痛,遂病人求治我院。以“发热待诊”收治入院。患者发病以来尿色由黄色变为酱油色,大便颜面色正常,纳差,近3天睡眠不佳。 既往史:平素体健,否认曾经患过“结核、伤寒、菌痢”等传染病。3月前右侧小腿有过外伤史,无药物及食物过敏史,无输血史。 个人史:小学文化程度,无烟酒嗜好,无冶游史,1月前刚从非洲回国。 婚肓史:肓有一男孩,体健。 家族史:父母、兄弟、姐妹健康,无家族遗传倾向的疾病。 体 格 检 查 T 39.8 P 121次/分 R 28次/分 BP 102/65mmHG
一般状况:发肓正常,营养中等,步入病室,急性热病容,贫血貌,神差,神清检查合作 ,呼吸浅快,全身皮肤灼热无汗,皮肤、巩膜、粘膜深度黄染,头颅五官无畸形,双瞳孔等大形圆,浅表淋巴结不肿大。咽部无充血,扁桃体不种大,口唇苍白无紫绀。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,未见三凹行征。心脏不大,心率121次/分齐,各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,无气过水声,肝脏未扪,肝区轻叩痛,脾脏肋下二指,略压痛和叩痛,双肾区轻叩痛。双下肢无水肿,生理反存在,病理征阴性。辅助检查:血常规 WBC 7.8 109 RBC 2.1109 HB 68g/l L 0.45 N 0.55,小便常规 BLD +3 pro +2 bil +3 uro +2 高倍视野 红细胞++++ ,肝功 AST 240U ALT 480U TBIli 165μmol/L T 70g/l A 40g/l 肾功 BU 10.5mmol/l Scr 165 umol/l 大便常规正常,心电图正常,胸部X光 肺纹理增多。

请您说一说该病人还需要做那些检查或者补充病史,你首先考滤什么疾病,急需如何治疗。2天后我公布我的诊断思路和治疗方案,请各位同行多多点评和指教。

发布于 2013-01-21 21:19:50 IP 属地·未知

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此患者高度考虑:恶性疟疾?依据:周期性寒热发作,WBC 7.8 *109 白细胞红细胞减少 RBC 2.1*109 贫血HB 68g/l,肝区轻叩痛,脾脏肋下二指,尿色由黄色变为酱油色,1月前刚从非洲回国。 进一步检查:血涂片染色查疟原虫或骨髓穿刺涂片染色查疟原虫,腹部B超 治疗:一旦确诊首选氯喹、青蒿素类, 其它对症治疗:1、体温过高者给予物理降温。2、保证液体入量。3、应用低分子右旋糖酐,防止血管内红细胞凝集,有利于DIC的治疗与预防。4、有脑水肿时,用20%甘露醇250ml快速滴注,每日2至3次。5、重症患者可适当应用肾上腺皮质激素。
  • 2013-01-21 22:32:34 · IP属地·中国|山西省|临汾市
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间隙热、贫血、肝功能受损、脾大、血尿、非洲回来一个月;诊断非洲疟(恶性疟疾);周围血涂片及骨髓穿刺找疟原虫。可以用诊断性治疗。氯喹加蒿甲醚;用药后体温将快速回归正常,患者贫血严重可以输血,同时注意各主要脏器的监测,防止并发症出现。注意与药物性快速溶血性贫血相鉴别。
  • 2013-01-22 07:30:52 · IP属地·中国|江苏省|南京市
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很久没有看到如此精彩的病历了,病史采集全面,体查检查详细,文字叙述流畅,堪称病历书写之典范!针对论坛发帖很多病史采集不全,体格检查不详通病,本人在这里呼吁,向“阿尔巴特的医生”会员学习,认真写好病历,用心发帖,因为只有这样,大家交流讨论才有实际意义,才能在交流讨论中学习到真正有用的知识! 同意心平常版主和魏乐妮响的诊断及治疗方案,在这里忍不住多一句嘴,如果不是患者有一月前刚从非洲回国的个人史,在现在天寒地冻的冬季,疟疾的诊断是站不住脚的,足见病史之重要! 诊断和治疗不予赘述,说说鉴别诊断: 1.急性溶血性贫血。 2.阵发性睡眠性血红蛋白尿。 3.横纹肌溶解症。
  • 2013-01-22 10:50:56 · IP属地·中国|重庆|重庆市
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各位老师发言精彩。学习了。{:6_282:}{:6_282:}{:6_282:}{:6_282:}
  • 2013-01-22 12:18:12 · IP属地·中国|浙江省|杭州市
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等待分析,学习知识
  • 2013-01-22 20:24:34 · IP属地·中国|广东省|惠州市
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我公布我的诊断思路和治疗方案,请各位同行多多点评和指教。 处理情况: 1、 该病人还需要做的检查,A:查疟原虫—非常重要,B:腹部肝胆、肾、脾的B超,C:查血型、全输血全套检查。 2、 该病人首先考滤诊断:A:疟疾(恶性)B溶血性尿毒综合征(黑尿热)C重度贫血D 脾大 3、 治疗: 1 :病重 2:吸氧 2L/分(1天后停用) 3:有条件:可用心电监护 4:双氯灭痛注射液(退热效果不错) 75mg im st(用了3天) 或者 安痛定2ml im st 5:蒿甲醚 80 mg im BID, 可口服护肝片 2片 tid 6 :5%GS 250ML +地塞米松15-20mg或者氢化可的松150-200mg ivgtt st(用这步的目的病人有红细胞破坏,可清除抗原和自由基,另外也有退热作用,用1-2次是可以的。 7:5%碳酸氢钠250ml ivgtt qd(用3天),用这步是有碱化尿液,防止溶血的破坏的红细胞赌塞肾小球或小管 8:输全血或洗涤红 400-600ml ivgtt st (病人有胸闷、气促症状,输血可以减轻,并有输血指征,HB<70g/l 9:林格液500ml ivgtt qd 10%GS 500ml +Vc 3.0+B6 100mg +COA 100+ATP 40mg+肌苷 0.4 ivgtt qd (保肝,这步2天后氯化钾10ml). 5%GNS 500ml +门冬氨酸钾镁20ml ivgtt qd 10: 706代血浆 500ml ivgtt st 临时补足液体量(根据小便情况定) 经以上治疗,病人第二天精神、胸闷、气促明显好转, 3天后未发热,4天后尿色转清,肾功灰复正常,13天后肝功正常,15天后病人出院。
  • 2013-01-23 16:21:43 · IP属地·未知
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学习了,各位都是人才啊,自愧不如
  • 2013-01-23 16:39:13 · IP属地·中国|湖南省|永州市
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感谢各大版主的发言。疟疾这种病在国内几乎消失,很多疟疾病人是从外面带回来的。我相信国内很多年轻医生没有诊治过,所以从非洲回来的工人和非洲人到中国的他们得了疟疾往往不快速诊治,延误诊治是常事,曾经有一个非洲黑人因发热到华西医院就诊,治了7天仍发热并花了很多钱,最后确诊是疟疾,(他对中方陪同人员感叹为什么一个非常简单的病在你们国家治疗这么困难,在我们国家只花很少的钱并且每一个医生都能治)。中方陪人同员解释,非洲人得疟疾就像得感冒是的,人人一生中要发作很多次,中国这个病几乎没有了,所以医生们在这方面没有经验。从该病人身上得知,询问疫区史很重要(该病人就没有主动说他刚从非洲回来)。
  • 2013-01-23 16:54:10 · IP属地·未知
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本帖最后由 旅行灯火 于 2013-1-31 10:51 编辑 是不是问下非洲所在国的流行病史?疟疾?
  • 2013-01-31 10:47:57 · IP属地·中国|北京|北京市
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婚肓史:肓有一男孩,体健--应该是婚育史:育有一男孩。 感谢分享精彩病历,楼主是位相当不错的医生,:jy:
  • 2013-02-06 14:55:44 · IP属地·中国|广西|贵港市
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