
请你来诊治
患者:秦小虎、男、42岁、汉族、工人,藉贯 资阳安岳
主诉:畏寒、发热、头痛、全身酸痛5天,伴气促、胸闷1天
现病史:患者诉10天前,因右侧腿痛到一家骨科诊所治疗,诊断为“右侧膝关节炎”,给予“双氯灭痛50mg tid 、强的松10mg tid 、阿莫西林胶囊 0.5 tid”等药物治疗5天后右侧膝关节疼痛明显好转。第5天患者开始出现畏寒、发热(最高体温39度)、头痛、全身酸痛不适,无流鼻,咳嗽、咽痛。该所的医生诊断“上呼吸道感染”,给予“感康1粒 bid,头孢曲松钠4克ivgtt qd、肌注安痛定2ML qd 4天”效果不佳。1天前,患者出现胸闷、气促、呼吸困难,仍每天发热(最高体温40度),以下午和夜间多发,热退后全身大汗,无咳嗽、咳痰、无腹痛、腹泻、无尿频、尿痛,遂病人求治我院。以“发热待诊”收治入院。患者发病以来尿色由黄色变为酱油色,大便颜面色正常,纳差,近3天睡眠不佳。
既往史:平素体健,否认曾经患过“结核、伤寒、菌痢”等传染病。3月前右侧小腿有过外伤史,无药物及食物过敏史,无输血史。
个人史:小学文化程度,无烟酒嗜好,无冶游史,1月前刚从非洲回国。
婚肓史:肓有一男孩,体健。
家族史:父母、兄弟、姐妹健康,无家族遗传倾向的疾病。
体 格 检 查
T 39.8 P 121次/分 R 28次/分 BP 102/65mmHG
一般状况:发肓正常,营养中等,步入病室,急性热病容,贫血貌,神差,神清检查合作 ,呼吸浅快,全身皮肤灼热无汗,皮肤、巩膜、粘膜深度黄染,头颅五官无畸形,双瞳孔等大形圆,浅表淋巴结不肿大。咽部无充血,扁桃体不种大,口唇苍白无紫绀。胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音,未见三凹行征。心脏不大,心率121次/分齐,各瓣膜区未闻及病理杂音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常,无气过水声,肝脏未扪,肝区轻叩痛,脾脏肋下二指,略压痛和叩痛,双肾区轻叩痛。双下肢无水肿,生理反存在,病理征阴性。辅助检查:血常规 WBC 7.8 109 RBC 2.1109 HB 68g/l L 0.45 N 0.55,小便常规 BLD +3 pro +2 bil +3 uro +2 高倍视野 红细胞++++ ,肝功 AST 240U ALT 480U TBIli 165μmol/L T 70g/l A 40g/l 肾功 BU 10.5mmol/l Scr 165 umol/l 大便常规正常,心电图正常,胸部X光 肺纹理增多。
请您说一说该病人还需要做那些检查或者补充病史,你首先考滤什么疾病,急需如何治疗。2天后我公布我的诊断思路和治疗方案,请各位同行多多点评和指教。
发布于 2013-01-21 21:19:50 IP 属地·未知
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