1、正常胃粘膜的放大观察 (1) Pit pattern与papilla 正常胃粘膜由表面上皮、粘膜固有层和粘膜肌层组成。粘膜内腔面覆盖着分泌粘液的单层柱状上皮，并以凹凸有序地形成粘膜表面，凹陷部为胃腺开口部，即胃小凹(gastic pit或foveolar pattern, FP)，凸起部位为粘膜小突(papilla)或叫凹间部。粘膜的表面形态是由小凹和小突以及覆盖在它们上方的腺上皮共同组成的粘膜微细结构。凹间部(papilla)和小凹的上皮层下都含有丰富的毛细血管网。将内镜尽量贴近胃粘膜观察时，可以清楚地看见粘膜表面许多大约2mm大小的胃小区(gastric area)被胃小沟(gastric groove)所分隔，进一步扩大观察即可察见胃小区内胃腺体开口部即胃小凹和窝间部即粘膜小突以及围绕小凹和小突分布的毛细血管。内镜下反映血管分布的红色的深浅与上皮下血管的多少和分布的密度相关。胃小凹在放大内镜下表现为凹陷的小白点，进一步详细观察可见胃底腺的小凹其中间有红色小点，但当腺口较小或放大倍数不够高以及胃窦-幽门腺口也往往看不见中间的红点。白色部分为小突的边缘，即腺口周围的上皮细胞层，红点即是表层毛细血管网在小凹上皮内的分布。数个至数十个胃小凹组成胃小区，胃小凹是一个腺体的开口，胃小沟是胃小区内腺体的共同开口，具有一定间隔和犹如迷路状的形态(sulciolai pattern, SP)。由PF和SP组成foveolar- sulciolai pattern(FSP)。目前，所谓的胃腺口分型，并不仅仅单纯的小凹分型，而是包括了小凹-小沟的FSP分型，有人主张还应该包括小凹小突表面的上皮细胞层的形态。上皮细胞层是由几乎透明的粘液细胞和付着其上的粘液组成，在放大内镜下显示白色，当上皮细胞层下方有血管时则显示红色。因为胃底腺体为单一的管状腺，而胃窦是弯曲分支的腺体，因此放大镜下所见的胃底和胃窦腺体开口形状不同，分别表现为点状和沟状，也就是胃底腺呈现FP象，幽门腺呈现SP象或FSP象。由于胃腺体结构的复杂性和个人生理性差异的存在以及不同程度慢性胃炎的影响，胃腺口的具体分型比较复杂，而且至今还未完全规范。目前基本采用榊信廣的胃腺体开口分类法，根据胃底到胃窦随着点状腺口逐渐向线状腺口的演变以及不同的粘膜病变，胃小凹的形态分别出现A、B、C、D及其多种组合型。A型：点状小凹，为正常胃底腺口小凹。AB：点状与短线状小凹混合出现。B型：短线状或粗短线状小凹。BC：短线状与弯曲的条纹状或小沟状小凹混合一起。C型：缟状，即绢丝状或条纹状、小沟状，为胃窦和幽门前正常腺口小凹。CD型：网格状和条纹状相间分布。D型：网格状。由于大多数人群都有些程度不等的慢性胃炎或者伴有Hp的感染，因此往往较多出现B型或AB型。

(2) Capillary network 胃粘膜的微血管主要由集合静脉（collecting venule）和毛细血管网(capillary network)组成。小动脉贯穿粘膜肌层后在胃的基底部分支出毛细血管，并围绕着腺体在小凹和凹间部的上皮下分布形成毛细血管网，其血液流出路基本在胃粘膜表层，并在此形成毛细血管后静脉(post-capillary venule)，然后血液再灌注到集合静脉。粘膜层几乎没有动脉的存在。通常观察只能看见红色点状分布的集合静脉。放大内镜下一般可以观察到粘膜表层的血管，也就是毛细血管、毛细血管后静脉和集合静脉。胃底毛细血管网呈蜂窝状外观，胃体则卷曲状形态。正常胃粘膜集合静脉呈海星状特点，并规则均匀、分布有序，这种特点叫做regular arrangement of collecting venule(RAC)。 利用NBI系统扩大观察胃粘膜的微血管，则可明显获得正常胃底蜂窝状、胃体卷曲状、胃窦部弹簧状的毛细血管和像差较大的集合静脉走形。 当出现慢性胃炎或萎缩性胃炎以及发生肿瘤时，都会出现相应的改变。

2、慢性胃炎和溃疡瘢痕的放大观察观察 由于慢性胃炎常常伴有幽门螺杆菌(H.pylori)感染和一定程度的粘膜萎缩，因此放大内镜的图像变化多端，随着部位的不同、感染阶段和除菌阶段的差别以及萎缩程度的差异，很少有统一的形态。H.pylori感染时，引起胃粘膜损伤的机理之一就是通过血液白细胞介导的微循环障碍，其中主要侵犯的部位就是毛细血管后静脉和集合静脉。当集合静脉表现为规则分布时代表没有H.pylori感染的胃粘膜，当出现不规则甚至消失时则提示有H.pylori感染，胃腺口类圆形但明显增大，周围发红，甚至腺口粗大变形。当H.pylori根治成功时，集合静脉和腺体开口逐渐恢复正常。但如果炎症细胞浸润不太明显、腺上皮破坏不严重时，腺口形态和真性毛细血管的网状结构有时还能在放大镜下显示清楚。 当出现浅表萎缩时，腺口一般为粗大不齐的C型或CD型，腺体周围毛细血管隐约可见。尤其是伴有肠上皮化生时粗大不均的C、D型腺口特别明显。胃底息肉时往往呈现与周围相同的A型腺口，增生性息肉一般表现比周围大而肥厚的BC型腺口。腺瘤则为比周围细小的C型腺口特征。 放大内镜对溃疡病的应用主要在于对愈合过程和瘢痕期的判断和治疗效果预后的评价。S1期中央有凹陷而无再生粘膜，S2期中央有再生粘膜，S3期瘢痕与周围的微细结构基本相似。再生粘膜从初期的周边膜状再生粘膜逐渐演变为木栅状和纺锤状，继之成鹅卵石状，最后接近正常。溃疡瘢痕S2共同组成期如表现为C型腺口则一般为初发性溃疡，D型腺口则往往是复发性溃疡。有效去黑眼圈的眼霜排行榜有效丰胸品牌评价美白好用吗美白左旋肉碱哪个牌子好卸妆健康减肥药外用减肥如何去痘疤瘦腿戒烟产品去皱如何保养卵巢评价晚霜排行榜最好的调节肠道什么牌子好

3、早期胃癌的放大观察与诊断 放大胃镜最引人注目的是对微小病灶的发现与判断，尤其是对粘膜小隆起或缺损、糜烂的早期胃癌的诊断。放大内镜主要根据粘膜颜色、小凹小突的形态及血管密度、大小、分布与形状的改变等进行判断。因此有人提出放大内镜的“4大要素”：1、papilla；2、gastric pit或pit pattern；3、Capillary network与RAC；4、上皮细胞层。 (1) Pit pattern 由于胃酸的存在和作用，不少早期恶性病变只表现一些轻微的糜烂，而且有些早期胃癌一开始就伴随小溃疡生长，因此病pit pattern很难辨认。胃粘膜表面有比较厚的一层粘液，也给腺口观察和染色带来困难。胃癌背景粘膜特别是萎缩性或伴有肠上皮化生的胃炎，其腺管短，粘膜上皮细胞层菲薄，缺乏原本凹凸起伏的腺口形态，因此也很难清楚地观察到腺口分型。但随着放大内镜倍数和像素的提高，观察手段的改进，比如染色和NBI系统的应用，仍然有它实际的价值。 一般而言，早期胃癌局部呈现特别发红或浅白色，有时也出现与周边相同的颜色。表面的腺口形态与癌瘤所在部位原来腺口形态相仿，但有许多异常的现象。当出现大小不同的腺体小凹或不规则的分枝状小凹，以及不规则的粗糙隆起或结构破坏的凹陷等均要考虑早癌的可能。 早期胃癌的分型与放大镜下的特征见表1。其中Ⅱ型早期胃癌的小凹小沟分型往往是粗糙、变形的FP或SP。纯粹的Ⅱb型非常少，一般伴随Ⅱa或Ⅱc。如果出现中间无构造、FP和SP崩解，周围退色明显的Ⅱc型早期癌往往未分化型癌较多见。 在分化型癌，其病变区界限较清楚，局部发红或与周边同色。其中高分化管状腺癌则为比周围细小的C型腺口或卷曲的条纹状或尾根状、乳头状腺口特征。低分化时往往出现无构造或者大小不等、形状不一的pit pattern腺口，有时则表现无构造和不规则腺口混合出现。当分化型胃癌伴有明显的溃疡存在时，需要鉴别溃疡周边是良性溃疡的再生上皮还是恶性再生上皮。一般来说，良性溃疡是从溃疡边缘向外侧生长，并从榔栅状到纺锤状、结节状依次出现的橙红色粘膜。恶性病变周边呈现大小不等、新旧不一的暗红色矩形再生上皮。在未分化型癌，癌细胞向深层浸袭而较少破坏上皮，但表皮正常血供受影响，因此表面出现退色或发白，呈现大小、形态均不规则的C、D小凹小沟分型甚至没有任何粘膜表层构造。 (2) Subepithelial capillary network 由于客观上受胃蠕动、大动脉搏动以及胃表层粘液和发生胃癌的背景粘膜病变等因素影响，胃腺的表面形态常常难以得到非常清楚的认识和鉴别，因此利用较大倍数的放大内镜和NBI系统对(Subepithelial capillary network，SECN)的观察与辨别具有重要意义。 发生早期胃癌时，在癌变的周边处于正常的粘膜可以很清楚地发现具有规则分布的SECN(regular SECN pattern)，而癌巢内部的小血管形态则根据组织学的不同而有所区别。在分化型胃癌病变区，外围非癌区皮下规则排列的毛细血管和集合静脉即SECN消失，出现了大小、外形和分布相对不规则的微小血管(irregular microvascular pattern)，非癌区和癌变区因为血管发育和分布的不同而有明显的分界线(a demarcation line)。未分化型胃癌的癌巢区，颜色浅谈，regular SECN pattern密度减少，或者没有明显的微小血管分布(reduced or disappeared microvascular pattern)。这种现象被认为与分化型胃癌向粘膜表层扩大生长、血管丰富，未分化型胃癌是向周围和深部全层性浸润与破坏性生长而血管稀少特性有关。 利用NBI系统观察早期胃癌的微血管像与单纯的电子放大内镜有些区别。分化型胃癌大多数呈现相对规则、密度较高的网格状(fine network pattern)特点，一部分。未分化型癌大多数呈现不规则的、密度稀少的卷曲皱褶状或螺丝状(corkscrew pattern)形态。这种现象主要是因为分化型胃癌腺管破坏较少，而未分化型胃癌腺管破坏较为明显所致。 总之，由于胃粘膜腺口形态受慢性炎症和萎缩的影响较多，而且即使是胃癌也往往表现多种腺口形态，因此即使镜下看到明显异常或不规则分布的早期胃癌腺口，往往也很难作出诊断，如出现参差不齐的结节或无结构的粘膜并伴有异常的血管网则较为容易判断。

表2 早期胃癌表面特征

内镜描述 肉眼分型 组织分型

分化型 未分化

乳头状、绒毛状突起 Ⅰ О

类绒毛状、颗粒状突起 Ⅰ、Ⅱa O

粗糙、变形的FP、SP Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc O O

崩解、退色的FP、SP

甚至没有结构的粘膜 Ⅱc

O

FP：胃小凹分型，SP：胃小沟分型