
病史简要 患者钟正龙、 男、45岁、建筑工人,已婚 主诉:恶心、纳差、乏力4天 现病史:入诊前4天,患者无明显诱因感四肢乏力,纳差、上腹胀满不适,进食后感恶心,未呕吐,无腹痛、腹泻,无厌油,无畏寒、发热。3天前曾就诊于本所,另一医生给予“丽珠得乐 110mg tid 奥美拉唑胶囊 20mg bid 黄连素3片 tid 马丁啉 10mg tid”效果不佳,今日求诊于我,病人仍诉感全身无力,纳差,活动量大时感气促,无畏寒、发热,头痛、无腹痛、腹泻及腰痛,无恶心、呕心。以“贫血待查”收治诊所。病人发病以来精神差,小便深黄似浓茶色,大便呈糊便,黄色,睡眠一般。 既往史:平素身体健康,否认患过:肝炎、结核、疟疾、菌痢“等传染病,无药物及食物过敏史,无外伤及手术史,无输血史。20天前曾发过一次热(39度),肌注,”双氯灭痛75 mg st 和蒿甲醚(试治) 80 mg im 共一天症状消失未复诊”。 个人史,出生于原藉,小学文化程度,有抽烟喝酒嗜好,量均较小,无冶游史。 家族史,家族中无相关遗传病史。 T36.6 P 88次/分 R 18次/分 BP 110/ 67mmHg 发肓正常,营养偏差、步入病室,神差,神清,检查合作,全身皮肤粘膜苍白,无黄染、水肿、皮疹,浅表淋巴结不肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等大形圆,直径0.3cm,光反射灵敏,睑结膜苍白,气管居中,甲状腺未扪及,肝颈回流征阴性,胸廓对称,无畸称,双肺呼吸清晰,未闻及干湿鸣音,心脏不大,心率88次/分,律齐,未闻到病理杂音,腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝未扪及,脾肋下一指,肝肾区无叩痛,肠鸣音正常,无气过水声,双下支无不肿,生理反射存在,病理征阴性,辅查,见附件。 ,这个病人是今天我收治,我也不知道结果是什么?
发布于 2013-02-24 16:04:10 IP 属地·未知
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