姓名：刘XX，女：90岁，农民，汉族，本县同村人，病史陈述本人，
 主诉：发热，咳嗽，咳痰，发憋4天伴头晕2天
 现病史：患者于就诊前4天自觉感冒后开始。出现发热，体温最高时39度。有时自感周身发冷，不寒颤。随后出现声咳，发憋，咳痰，开始为清痰，随后转为脓性痰，就诊前2天开始出现头晕，身体动时头晕加重，不伴有呕吐，曾自己买“伤风胶囊，阿莫西林”吃不见好转而就诊。自发病以来，食欲减少，大，小便正常，睡眠少，时有失眠，双下肢无浮肿，无心悸。
 既往史：10年曾患有高血压病及脑供血不足病，无规律治疗，否认有冠心病，糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。
 个人史：原籍出生、长大，未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史
 婚姻生育史:生有4男2女，均健在。
 家族史：否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

　　 体 格 检 查 T 38.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 180/90mmHg 发育正常，营养可，面容表情自如，神志清楚，精神稍疲，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤无瘀点、瘀斑，周身浅表淋巴结不大，头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆正大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺可闻大量干、湿性啰音。以肺底部为多。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝区无触痛，不大，脾肋下未及。双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。 　　辅 助 检 查“无” 初步诊断： 1，肺部感染 2，高血压病 3，大脑供血不足

处理：
        1.  0.9%  生理盐水250毫升
          菌必治           4克（皮-）  1/日  一并静滴
       
        2.  5%    葡萄糖250毫升
            左氧佛沙星  0.4克          1/日  一并静滴

        3.  氨溴索0.03X100毫升          2/日   静滴

        4.  多索茶碱 0.3X100毫升       1/日   静滴

        5.  奥扎格雷钠80毫克X100毫升   2/日   静滴

口服：
1.西比灵2粒 每晚一次

        2.大唐奥通4粒  2/日

写于2013-2-25 20:00

请大家给诊断及治疗给予指导