胸闷乏力3年，呼吸困难心悸10天。

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胸闷乏力3年，呼吸困难心悸10天。

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[font=宋体][size=6]患者男，60岁，胸闷乏力3年，呼吸困难心悸10天。该患者于三年前一次体力活动后，自觉胸闷乏力，经休息后减轻，从此以后身体大不如前，身体免疫力也下降，每年都发生几次急性上呼吸道急性炎症，发病时，在当地村室经抗炎对症后，可以治愈。去年患者在睡眠中突然憋醒，被迫坐起，10分钟左右后缓解。在乡药店经人介绍购买了心痛定片和丹参片口服，但是用药并不常规，时断时续。十天前，患者因剧烈活动中发生呼吸困难，心悸，恶心呕吐，就诊在当地村室，静滴丹参注射液10天，情况无明显好转，来我处就诊。查体，T36.2. R22次 P105次 BP100/80. 神志清楚，精神萎靡，成慢性病容，口唇轻度紫绀，甲状腺无肿大，颈静脉略怒张。双肺底部可闻及湿罗音，心尖搏动在第六肋间左锁骨中线外1.5CM处，第一心音有些低钝，心率105次/分。在心尖和三尖瓣可闻及收缩期吹风样杂音，II/6；叩诊心浊音界向两侧增大。上腹部略涨；肝在肋缘下1CM，肝颈静脉逆流征阳性，尿少，叩诊未见移动性浊音，脚踝处有轻度凹陷性水肿。心电检查；

心肌酶谱及各种化验<img src="http://bbs.jcys.com/file_preview/201304/02/122335xa2cca05rcji02o5.jpg" alt="" width="100%" height="100%"><img src="http://bbs.jcys.com/file_preview/201304/02/122354r1gyccg8m9qcs1ys.jpg" alt="" width="100%" height="100%">

胸片；

 请诊断，鉴别诊断，治疗，

发布于 2013-04-02 12:29:28 IP 属地·中国|辽宁省|沈阳市

19条评论

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心静如水f

本帖最后由心静如水f 于 2013-4-2 15:24 编辑印象；扩张性心肌病。右心衰，肺感染。鉴别；1心包积液.2.风心病3肺栓塞.进一步查；多普勒以明确诊断治疗；休息，吸氧，利尿，扩管，抗感染。 5%gs100ml 头孢曲松针3.0 静滴 5%gs150ml 硝酸甘油5mg 每分15gtt 5%gs250ml 黄芪针20ml 10%kcl5ml 静滴速尿20mg静推低分子肝素钙针5000bid皮下抗凝待利尿药用后观察心衰如不能纠正，可试用小量洋地黄药物。必要时用小量选择性B受体阻滞剂。

2013-04-02 14:20:53 · IP属地·中国|河南省|驻马店市
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绿州胡杨

本帖最后由绿州胡杨于 2013-4-2 16:51 编辑心静如水f 发表于 2013-4-2 14:20 static/image/common/back.gif 印象；扩张性心肌病。右心衰，肺感染。鉴别；1心包积液.2.风心病3肺栓塞.进一步查；多普勒以明确诊断治 ... 请说说您诊断的理由，

2013-04-02 15:59:36 · IP属地·中国|辽宁省|沈阳市
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心静如水f

老年患者，进行性发展。胸片心室为左右两侧扩大，心包炎不能排除。听诊心音很清晰，这几本能排外了。二尖办，三尖办有收缩期二级杂音，说明不是器质性心办膜病。为心室结构改变后，办环被拉开导致。风心病排除。d-二具体高提示高凝血症。为心衰后血液动力学改变导致血流缓慢。可治可不治，老年人不处理易血栓形成。易并发其他胀器损害。低分子肝素钙必用。肺栓塞，没诊断依据。是配角。心电图改变不特异。

2013-04-02 16:24:57 · IP属地·中国|河南省|驻马店市
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绿州胡杨

心静如水f 发表于 2013-4-2 16:24 static/image/common/back.gif 老年患者，进行性发展。胸片心室为左右两侧扩大，心包炎不能排除。听诊心音很清晰，这几本能排外了。二尖办 ... 送您两个字---精彩。

2013-04-02 16:42:13 · IP属地·中国|辽宁省|沈阳市
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hukaixia

诊断：右心衰竭鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.心包积液，缩窄性心包炎治疗：1.卧床休息 2. 控制钠盐摄入 3.利尿 4.扩张血管

2013-04-02 16:43:43 · IP属地·中国|河南省|信阳市
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绿州胡杨

hukaixia 发表于 2013-4-2 16:43 static/image/common/back.gif 诊断：右心衰竭鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.心包积液，缩窄性心包炎针对您的诊断的几点建议，右心衰竭因何而来; 缩窄性心包炎的诊断依据支气管哮喘本病例中可有直接证据

2013-04-02 16:59:50 · IP属地·中国|辽宁省|沈阳市
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sxmz

　　本病例特点：　　患者60岁，胸闷乏力3年，呼吸困难心悸10天。三年前体力劳动后发病，随之身体素质下降。（楼主没描述患者的劳动能力如何，能否耐受日常体力劳动？）　　此次发病前有夜间憋醒病史。　　十天前因剧烈活动发病，呼吸困难，心悸，恶心呕吐。静滴丹参注射液后无明显缓解。　　查体，慢性病容，口唇轻度紫绀，双肺底湿罗音，心尖搏动向左下移位，二尖瓣、三尖瓣区收缩期2/6级吹风样杂音，肝大，肝颈静脉逆流征阳性，脚踝处有轻度凹陷性水肿。　　辅助检查，心电图有点模糊加之水平差，只看出明显的有心动过速，心电轴左偏，乳酸脱氢酶、肌钙蛋白T 增高，D-二聚体增高，胸片显示，心影向两侧扩大（这个地方有点牵强，但是心影确定不正常，或者说心影扩大）初步诊断：肺栓塞肺内感染扩张型心肌病心功能不全（三级）诊断依据：劳动后诱发，慢性病程，以胸闷、乏力呼吸困难为主要症状。此次加重也是剧烈活动后发病。夜间憋醒病史查体，轻度紫绀，心尖搏动向左下移位，心脏听诊杂音，肝大，肝颈静脉逆流征阳性，脚踝处有轻度凹陷性水肿。辅助检查，胸片显示心影扩大，乳酸脱氢酶、肌钙蛋白T 增高表示心肌损伤，D-二聚体增高，患者高凝状态，这些都支持患者肺栓塞的诊断，但是个人认为缺少患者的心脏B超检查，不知道是没有，还是楼主没上传？鉴别诊断： 1、肺气肿（慢性支气管炎病史，慢性发病，病程较长，该患者不支持） 2、心包积液（需要进一步检查排除） 3、风湿性心脏病（需要进一步检查排除，且患者的病史不支持）治疗：心静如水说的差不多了，大体原则如此。关键是诊断要明确！时间比较紧张，先发这些，大家指正！