腹痛，腹胀1天

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腹痛，腹胀1天

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患者：卜显泽、男、43岁、工人，已婚。病人发病时间2013-4-5,记录时间2013/4/10
主诉：腹痛、腹胀1天
现病史：1天前患者因饮食豆花和煎鸡蛋后出现右上腹痛、疼痛呈持续性钝痛，伴阵发性加剧，不能忍受，疼痛向右背部放射；腹胀，腹泻、黄色稀糊便，量约50-100克左右，共2次，便后疼痛无缓解，无粘液脓血便、无里急后重感，无畏寒、发热、伴恶心、未呕吐，遂求治我所，病人发病以来精神差，休息不佳，小便量正常。
既往有类似病史，1年前确诊有胆结石病史，无药物及食物过敏史。无外伤及手术史，否认有传染病史。
查体： T 37.8度   P  95次/分  R 19次/分  BP  130/73mmHg
患者步入病室，查体合作，精神差，痛苦表情，全身皮肤粘膜无黄染、水肿、皮疹，浅表淋巴结不肿大，双巩膜无黄染，头、咽 肺、心（一），腹平软，右上腹，剑下，压痛明显，以右上腹为甚，Murphy（+++），麦氏点无压痛，右上腹轻微反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，肠鸣音减弱，约每分钟3次，无气过水声，移浊（一），余（一）.
辅查：血常规WBC 14.6109,N 0.8 L0.3HB126g/L RBC 4.31012, 大便常规,黄色稀便.
诊断:腹痛待诊?请各位朋友们补充.
我的治疗方案是:禁食水(3天) 甲硝唑250ml ivgtt qd  0.9%NS 250ml+头孢塞肟钠 4.0 ivgtt qd
0.9%NS 100ml+左氧氟沙星 0.3 ivgtt qd  5%GS 100ml+ 奥美拉唑 40 mg ivgtt bid
5%GNS500ml +vitC 3.0+vitB6  100mg+ ATP 40mg +CoA 100U +10%kcl  15ml ivgtt qd  复方氨基酸250 ml ivgtt qd 共4天,临时液,林格液1000 ml ivgtt ST    10%GS500ml+10%KCL 15ml ivgtt st 5%GS 250ml +654-2  15 mg ivgtt st  (临时液输了3天),现病人腹痛消失,计划1月后回国手术.
请各位同行们多多指教我有那些不足.诊断什么疾病?

发布于 2013-04-10 14:14:03 IP 属地·未知

14条评论

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魏乐妮响

MR TANG IS VERY RIGHT! 胆结石伴急性胆囊炎发作；

2013-04-10 14:47:55 · IP属地·中国|江苏省|南京市
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猪毛山

楼主：临时液654-2 15 ml 是不是打错了？

2013-04-10 15:29:41 · IP属地·中国|北京|北京市
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医林仁心

1.根据患者的年龄43岁基本属中年，2.患者服油腻食物为腹胀腹痛之诱因并在数小时候发病。3.部位;右上腹4.疼痛的性质;顿疼且阵发性加剧并向右肩放射，5.虽有腹胀腹泻但排便次数不多。再查患者的既往史给我的初步诊断是;急性胆囊炎，但不完全排除胆石证。这只是一个分析判断急则治标，缓则待查。

2013-04-10 15:32:59 · IP属地·中国|河南省|安阳市
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心常平

考虑：1：胆结石 2：急性胆囊炎依据：有饮食油腻史，（饮食豆花和煎鸡蛋）右上腹，剑下，压痛明显，以右上腹为甚，疼痛向右背部放射；Murphy（+++），1年前确诊有胆结石病史， T 37.8度，血常规WBC 14.6*109,N 0.8 L0.

2013-04-10 15:51:48 · IP属地·中国|山西省|临汾市
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不爱数学爱几何

诱因:饮食豆花和煎鸡蛋后出现右上腹痛，症状:腹疼腹胀疼痛向右背部放射，体征：右上腹，剑下，压痛明显，以右上腹为甚，Murphy（+++右上腹轻微反跳痛及肌紧张，体温37.8.实验室检查常规WBC 14.6*109 这些足以诊断急性胆囊炎也不排除胆石症（1年前确诊有胆结石病史）一般胆囊炎会合并胆结石，结石和炎症是并存的。进一步B超确诊有无结石或结石大小。治疗：根据结石的大小选择手术或非手术目前先保守治疗禁食，抗感染，解痉止痛利胆，对于疼痛严重用一般止痛药解决不了，可考虑强痛定止痛。在治疗过程中注意观察腹疼发热有无黄疸如果病情严重应该转院。版主处理的很好， 5%GS 250ml +654-2 15 ml ivgtt st（654-2这是用了多少？）

2013-04-10 16:07:06 · IP属地·中国|山东省|青岛市
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1：胆结石。2：急性胆囊炎。患者因饮食豆花和煎鸡蛋后出现右上腹痛、疼痛呈持续性钝痛，伴阵发性加剧，不能忍受，疼痛向右背部放射；腹胀，腹泻、1年前确诊有胆结石病史， T 37.8度，右上腹，剑下，压痛明显，以右上腹为甚，Murphy（+++），麦氏点无压痛，右上腹轻微反跳痛及肌紧张辅查：血常规WBC 14.6*109,N 0.8 L0.3HB126g/L RBC 4.3*1012, 大便常规,黄色稀便. 处理就是大同小异了，甲硝唑，左氧，头孢哌酮，氨苄西林等。注意电解质平衡。

2013-04-10 16:27:52 · IP属地·中国|江西省|宜春市
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绿州胡杨

病例特点；患者一年前查有胆石症，在胆结石的慢性刺激下，胆囊壁都会产生增生等特点，所以胆石症多合并慢性胆囊炎。’‘1天前患者因饮食豆花和煎鸡蛋后出现右上腹痛、疼痛呈持续性钝痛，伴阵发性加剧“说明在高胆固醇食物的刺激下胆汁分泌量增加，胆囊失去原来收缩和排泄胆汁参与消化的功能。或者因为结石发生嵌顿阻塞的结果。” T 37.8度血常规WBC 14.6*109,N 0.8 L0.3HB126g/L RBC 4.3*1012“说明患者体内有活动性炎性病灶。”、腹胀1天，肠鸣音减弱，约每分钟3次“提示肠麻痹的存在。综上所述初诊；胆结石慢性胆囊炎急性发作肠系膜淋巴结炎中毒性肠麻痹待查在治疗上首先禁食，抗感染，补液，解痉，防止电解质紊乱。我十分肯定阿特巴拉医生的治疗，治疗的很到位，感觉上病例中有两处笔误。

2013-04-10 17:01:17 · IP属地·中国|辽宁省|沈阳市
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一江秋水

1胆囊结石，2慢性胆囊炎急性发作。诊断明确，治疗很好，只是6542不用打3天，止疼就可以停

2013-04-10 21:21:44 · IP属地·中国|河南省|平顶山市
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阿特巴拉的医生

感谢大家的发言,首先自我批评一下,我打的五笔,有很多笔误,请大家多多包涵，今后我发贴时尽量少出现错误。有点遗憾的是大家都没有想到另一个病的可能，其实我在治疗中已提示大家了，禁食水（3天）。猜想到什么病了吗？，请大家记住一个习惯（腹痛病人最好查淀粉酶）。这个病人查血淀粉酶是380mmol/l，B超提示胆囊结石伴急性炎变，胰腺略偏大（我做的B超，不肯定），因为60%的胰腺炎是胆源性。诊断：急性胰腺炎（水肿型），2胆囊结石伴急性炎变，该病人在我这儿是保守治疗的，给予禁食水（如果胃酸过多可安胃管胃肠减压）--这一步很重要哟，其次就是抗感染（根据药敏或者自已经验用药了），抗厌氧菌的药一定要加，抑酸，解痉止痛也很重要（有条件用抑止胰腺分泌的药--如善得定，抑太酶等），其次是补足够的液体和微量原素，每天补液量在4000左右。