本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-4-11 13:50 编辑 根据提供资料 70多岁 老年人，诱因：以后每每进食后约四五个小时后出现类似症状，症状 ：剑突下及胸骨下痛疼，为阵发性绞痛，痛疼较为剧烈，痛时汗出，牵连背部，持续15到30分钟缓解，缓解期无任何症状，今晨又出现类似症状，持续时间较前延长，约一个小时，体征：心率58次/分，心音稍低，早搏每分钟3-4次，未闻及杂音。通过这些我会考虑心绞痛，不排除早期心梗。（分析：吃饭四五个小时出现症状这是个诱因，饭后消化食物全身的血液聚集到胃部，心脏会暂时的缺血，出现供血不足诱发心脏病。如果是消化道疾病往往会餐后半小时出现症状，此病患者缓解期无症状，如果是消化道疾病缓解期也不会一点症状没有。今晨又出现类似症状，持续时间较前延长，约一个小时。这不排除是心肌梗塞？） 鉴别诊断：急性食道炎，消化道溃疡，食管痉挛，心脏神经官能症，胰腺炎。 检查：心电图，24小时动态心电图，心肌酶谱， 消化道钡餐，血尿淀粉酶。 治疗：我不会接收立刻转院。

本帖最后由 心静如水f 于 2013-4-11 17:07 编辑 病例特点； 老年女性，进食后起病。以剑突及胸骨下痛就诊。继往有；高血压，脑梗，胆结石术后病史。平时服；阿斯匹林，尼群地平。心率58次每分。血压正常，心音低，有早搏，每分3--4次，剑突及胸背痛。经对症处理，出现上腹腹痛不缓解伴恶心。这个位置的痛非常麻烦，胸腹交界处，很难凭病史确诊，治疗不能突出重点，即时转诊是上策。 考虑；1.急性冠脉综合征.2.胆原性胰腺炎？3.消化性溃疡。 进一步查；1肝胆胰超声. 2胰腺CT 3心电图 4腹部平片 5血常规，血淀粉酶，心肌酶谱。 以明确诊断。

规律性腹痛，四五个小时进食后，胃糜己进入十二指肠时发生，说明病因可能是十二指肠溃疡，十二指肠息室炎，十二指肠淤滞症，患者长期服用阿斯匹林，药物性胃肠粘膜病变的可能性也很大，所以建议转上级医院诊疗，查心电图及心肌酶排除心梗心绞痛，胃肠镜排除胃昒病变，B超了解肝胆胰病变，钡餐x线，了解有无膈下气体，十二指肠有无压迹?及食道膈裂孔的情况，腹小网膜疝的可能。

1老年女性2既往有高血压、脑梗塞病史，长期服用尼群地平和阿司匹林。3以进食后剑突下疼痛为主诉。4查体神清合作头作，肺呼吸音清晰，心率58次/分，心音稍低，早搏每分钟3-4次，未闻及杂音，腹软，剑突下轻压痛，右侧肢体肌力稍低，行动不便，余无特殊。 经抑制胃酸，保护胃黏膜，及活血化瘀药物应用。疗效欠佳。患者有进食后4-5小时疼痛，而停止进食未出现。疼痛我考虑1消化性溃疡（可能是特殊类型消化性溃疡，对药物治疗效果差）2不排除急性冠脉综合症。检查1十二导联心电图2X线钡餐检查3血、尿、大便三大常规。4心肌酶。治疗，没有明确诊断，有些麻烦。暂进食，静脉营养支持，静脉滴注泮托拉唑。

溃疡穿孔，心梗待查……立即转院。

病例特点；疼痛出现在上腹部剑突下每次还都在餐后5小时，且都为阵发性，这提示该病例应是胃排空后出现，虽有“心率58次/分，心音稍低，早搏每分钟3-4次，”这样的心血管症状但是考虑到不是在餐后立即出现，所以我排除腹痛是胸腔脏器牵涉痛所引发的。原因就是饱餐后负压增大膈肌上升肺活量减少从而诱发心绞痛，胃排空后腹压是下降的，再有，查体时腹平软，如果是穿孔性疾病所引发那么患者不应该就只有上腹疼痛了。患者二便正常，虽长年服用阿司匹林但是如果是肠道内出血的话大便时不正常的，何况没有诱发出血的基础病变； 患者有胆石病“胆囊结石及肝胆管结石病史，胆囊取石切除术后已十年”众所周知胆总管和胰腺都有共同的开口，位于十二指肠壶腹部，那么会不会是因为胆总管的术后畸形的原因导致开口梗阻呢？使消化酶不能及时排除，形成胰腺自身消化呢？况且疼痛也是向后背放射，也与胰酶分泌时间较吻合。 综上所述初诊；急性胰腺炎待查 十二指肠球后溃疡待查 冠心病 鉴别胃溃疡，动脉夹层瘤 相关的辅检有血尿淀粉酶；血钙；十二指肠胃镜

看到每位同行发言都很彩，有理有据，深感高兴，学习了。这个病人确实是一个比较复杂的病人，光从主诉和查体中很难确诊是什么疾病，但是我们可以从病人发病的时间，疼痛的性质大致想到什么疾病的可能。说一说我的看法吧，发病5天了，每次发病都是活动后发病（餐后），任版主每次描述是每次疼痛都是进食后（也就是每次疼痛好像都跟进食有关），但是疼痛是在进时后几小时才出现，这其中几小时病人做什么活没有呢？我们的思维不要被病人诉误导了，要想远一些，（请任版问清楚，病人进食后到疼痛期间在做什么，如果是病人吃饭后去劳作再出现疼痛--那病人的疼痛就跟进食无关了）。再来看一看大家想到最多的病是：胰腺炎，胃、十二指肠溃疡，心梗等，说真的这个病人胰腺炎一点也不考滤，我医治很多胰腺炎，胰腺炎疼痛多伴是呈持续性，很少有一会痛一会不痛的—所以我肯定排除胰腺炎的可能。那胃、十指肠溃烂（后壁可能性较大）—病人有服阿斯匹林史，确实高度怀疑可能，做胃镜很有必要，另外这个病人不排除心绞痛（变异性可能性最大），可能用硝苯地平片治疗（病人有血压高，有用药指征，既可降压，也可治心绞痛）。

根据病例..我认为没有仪器的检查诊断...基层是不接诊这样的患者...心梗..溃疡..胃癌等..能引起剑突下及胸骨下痛疼的一切皆有可能..这样的急性病我是不敢以药诊病的...

本帖最后由 阿特巴拉的医生 于 2013-4-11 20:47 编辑

为什么没有人考虑胆管结石-胆心综合征呢。