这是一个难治的病人，病史和体征比较重要，细微的阳性体征，可以帮助疾的诊断。二便正常--小便量一天有多少ML，这个很重要（心脏和肾病的病人，小便量/日是医生很重要的参考指标），其次病人小便有酮体，（饮食欠佳--到底病人就诊前12小时吃东西没有--这样可以确定是饥饿性酮体还是糖尿病引起酮体，），这个病人诊断：冠心病（心肌缺血型），高血压1级极主危，2型糖尿病，糖尿病肾病，糖尿病酮症酸中毒？？？这个病人一定要查电解质，肾功的。疗：0.9%NS250ML+黄芪注射液+丹参注射液 0.9%NS250ML+血塞通 0.5，肌注胰腺素，口服银杏片，丹参滴丸.补充水份和电解质是有必要的，（等检查结果出来后才定）.

根据病例病史 “心慌胸闷 四肢无力1天 患者有高血压糖尿病10年 体检血压130/85mmhg 心率115/分钟 心电图窦性心动过速ST-T改变。肝脾未触及。胃部轻压痛。饮食欠佳。二便正常。餐后血糖18.7mol/l 尿 常规 蛋白（+）酮体（++）潜血（-）” 诊断； 二型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 高血压病三期 冠心病 治疗；首先是扩容，一般在3小时内快速补充生理盐水2000ml，以增加血容量，改善微循环。以后在逐渐减慢补液速度24小时内一般液体总量约在4000ml。当然也得根据具体情况而定，这由临床医生自由掌握， 胰岛素疗法，主张小剂量静脉给法，首次静推20单位，然后再静滴 每小时1--12单位【根据情况灵活掌握】，如果两小时内血糖不下降在静推10单位。直至血糖接近13.9mmol/L。 纠正酸碱平衡和电解质紊乱，经上述补液后患者尿量增加，可补钾每日3--6克。如果患者二氧化碳结合力在4.5--6.7mmol/L可给与碳酸氢钠注射液静滴，直至血PH值正常。 关于冠心病和高血压病的治疗楼主已经做得很好了，就不多说了。 需做 二氧化碳结合力测定，血流变，血钾，肌酐尿素氮测定。

这是糖尿的并发症心脑肾病，这样的病例降糖的同时对症治疗。黄芪和川芎嗪有点热，用点育阴清热活络的药好一点。

此病例餐后血糖18.7mol/l 尿 常规 蛋白（+）酮体（++），诊断糖尿病酮症酸中毒成立，其重点应在纠正酮症酸中毒的基础上对症治疗。楼上两位的分析两位治疗很到位了，就不多说了。象这样有糖尿病史的患者查体很重要，要观察患者有无脱水症，呼吸深大否，有无酮味，问诊时要问清有无诱发因素，食欲怎样（酮症酸中毒一般是食欲减退，恶心呕吐，乏力，头痛头晕），多尿，多饮的症状是否加重，基层没有条件检查，不能单凭主诉对症用药，查体问诊要仔细。血糖仪一般是门诊配备了的（没有的建议大家配一个），当查到餐后血糖大于16.0mol/l 的老年患者，还有基础病的糖尿病老年患者尤为要注意，建议直接转院，楼主做得是很正确的，转上级医院降低我们的医疗风险，非我们门诊所能解决的。

该患者血糖高，尿酮体两个加号，尿蛋白一个加号，轻度的腹痛，头晕，胸闷，心率115次/分，乏力；诊断；糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病肾病；该患者出现症状一天，如果一天内没有进食生化上说不会出现饥饿性酮体，还是属于糖代谢利用障碍的原因；腹痛是由于高渗液引起，心率快可能是酸中毒导致，单纯的ST-T改变不能就说明一定有冠心病的发作，没有条件查心肌酶要特别注意动态心电图的ST-T改变，当然糖代谢异常时，冠心病易发。治疗：在诊所，吸氧，补液，注意神志、尿量，血压，脉搏，心脏听诊，停止口服降糖药，加用胰岛素20单位，缓慢静滴，同监测血糖，当血糖降到13.7时，补液加5%糖盐水，有尿时补钾。

楼主，只考虑治疗冠心病，但却忘记了这个病人是糖尿病引起的酮症酸中毒，应该先解决酸中毒的问题，要查肾功、电解质，了解患者糖尿病的治疗方案、过程等

本帖最后由 浮生 于 2013-4-14 20:35 编辑 绿州胡杨 发表于 2013-4-14 15:49 static/image/common/back.gif 根据病例病史 “心慌胸闷 四肢无力1天 患者有高血压糖尿病10年 体检血压130/85mmhg 心率115/分 ... 想知道你的二十四小时补液量4000ML，三小时内输2000ML是如何计算出来的？此患者要是从未用过胰岛素，此次是否要给予？如何计算此次的用量？处理后是停用胰岛素还是让患者从此每天注射？胰岛素的启用有何指标？如何停药？ 是否想过患者心脏能否负担？ 不好意思，一连串这么多问题，请给予指教。:ws

本帖最后由 绿州胡杨 于 2013-4-14 21:35 编辑 浮生 发表于 2013-4-14 20:31 static/image/common/back.gif 想知道你的二十四小时补液量4000ML，三小时内输2000ML是如何计算出来的？此患者要是从未用过胰岛素，此 ... 浮生版主您好；正常的来说，成人一天的谁摄入量为2500ml，患者为糖尿病酮症酸中毒，大量的酮体会从身体里带走大量的水分，尿糖升高会使水分有细胞内转向细胞内产生等渗性利尿。又带走水分。 一切皆有可能，

浮生 发表于 2013-4-14 20:31 static/image/common/back.gif 想知道你的二十四小时补液量4000ML，三小时内输2000ML是如何计算出来的？此患者要是从未用过胰岛素，此 ... 此患者要是从未用过胰岛素，此次是否要给予？胰岛素是糖尿病酮症酸中毒的适应症。您说给不给呀？ 如何计算此次的用量？首次静推20单位，然后再静滴 每小时1--12单位【根据情况灵活掌握】，如果两小时内血糖不下降在静推10单位。直至血糖接近13.9mmol/L。浮生版主为什么还要问一次呢？【{血糖mmol/L-5.6}乘以体重kg除以11.1] 处理后是停用胰岛素还是让患者从此每天注射？这个问题怎么回答呢？我只能回答还是根据具体的病情在做具体的治疗吧。这样的患者未来是什么情况谁能知道呢？ 胰岛素的启用有何指标？第一；一型糖尿病，第二口服降糖药物控制不良者、第三糖尿病痛症酸中毒，高渗性昏迷患者，第四；合并有重要器官如心脑肾并发症患者，第五；女性糖尿病患者妊娠分娩时进行手术时。 如何停药？可根据血糖和尿糖调节胰岛素的用量，是空腹血糖接近正常为宜，采用每隔几日减少几单位一直减至每日必需量， :ws 浮生老师。学生我也只能回答这些了。

这病人到了第四天晚上头晕心慌加重于是转上级医院治疗。按糖尿病酮症酸中毒治疗限制饮食，输胰岛素能量合剂治疗10天好转。