姓名 陈X X    性别  男   出生   2003年01月16日   年龄 10岁       婚姻状况  儿童  职业  小学生   出生地 龙岩市     民族  汉族    就诊日期2013-04-03

现病史： 颈项淋巴结肿大、偶尔干咳、流鼻涕。 主诉： 患儿于8天前因天气突变受凉后，出现咳嗽、流鼻涕，无发热。家长自行购买“头孢拉定颗粒”和“利巴韦林颗粒”等药物口服。有所好转。4天前，咳嗽、流鼻涕、咽痛、有时头疼、头晕。为进一步得到治疗，在家属陪同下来我门诊就诊治疗。发病以来，无盗汗，无咯血，神志清、精神差，食纳不佳。 既往史： 体健，否认肝炎及结核病史，否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史，无输血史。按计划预防接种。生于户籍地，无外地居住史，无疫区居住史，无吸烟史，无饮酒。否认家族遗传性疾病病史。 查体： 体温37.8℃，脉搏97次/分，呼吸26次/分，血压103/76mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染、皮疹。颈项淋巴结肿大。头形如常，眼睑无浮肿、下垂，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双眼球活动自如，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听力尚佳，外耳无异常分泌物，双侧乳突无压痛；鼻塞，流涕；鼻窦区压痛；鼻唇沟肿大；口角无歪斜，口唇色红，无发绀；口腔黏膜无破溃，咽部充血，双侧扁桃体I度肿大，声音无嘶哑。颈软无抵抗，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，两肺语颤稍增强，无胸膜摩擦感，双侧叩诊浊音，双侧肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿罗音。心界叩诊无扩大，心尖搏动位于剑突处明显，心律齐，97次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无压痛，无膨胀，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，无胃、肠型及蠕动波，腹壁柔软，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肝浊音界存在。双侧肾区及输尿管走行区无叩击痛，肠鸣音正常，约5次/分，无血管杂音。脊柱、四肢无异常。腹壁反射，肱二、三头肌、膝腱及跟腱反射正常。 初步诊断： 1、慢性咽炎、鼻窦炎。2、颈项淋巴结肿大 西医治疗： 1、0.9%NaCl 100ml 舒巴坦钠注射液2g ivgtt bid ×3天 2、5%GNS 250ml 利巴韦林 0、3
ivgtt qd ×3天 3、5%GNS 500ml VitB6 1.0g VitC 1.0g
ivgtt qd ×3天 经三天治疗：咳嗽、流鼻涕、咽痛、头疼、头晕好转。但，颈项淋巴结肿大仍存。继转为中医治疗。 中医治疗（中草药）： 鲜马鞭草30g 两面针5g 生地10g 水煎2遍二水混合后分早晚二次服 连续7天。第八天复查，淋巴结消失。痊愈。 注： 1、马鞭草，性味归经：苦，凉。归肝、脾经。是凉血破血之药。下部脓疮者，血热之极，兼之湿热，故血污浊而成疮，且有虫也。血凉热解。 2、两面针，性味：苦、辛，平；有小毒。归经：归肝、胃经。 功能主治：行气止痛，活血化瘀、散结，祛风通络。 3、生地， 清热、生津、凉血，养阴，生津，止血。用于热病伤阴，舌绛烦渴，阴虚内热，骨蒸劳热，内热消渴发斑发疹，吐血，衄血，咽喉肿痛。