颈椎神经根性痛的再认识 贾连顺 颈部及背部疼痛是患者到脊柱外科门诊就医的常见原因,很多疾病可以导致颈部、肩胛带和上肢的疼痛,所以此类患者有患多种疾病的可能性。肩部疼痛、肩袖疾病或肩周炎患者也常伴有颈痛。正确的诊断有赖于详细的病史询问和体格检查。对于患有多种疾病者,需要明确主要的病变原因并进行有针对性的治疗。 颈部和上肢痛的主诉存在明显的个体差异,主诉头部症状患者的鉴别诊断常比较困难。工伤赔偿事件、交通事故和患者情绪也影响临床诊断。本文主要叙述伴有颈部和上肢痛症状的认识。 与许多肌肉骨骼疾病一样,对颈部和上肢痛的评价始于详细的病史询问和体格检查,包括常规体格检查和全面的神经功能检查。 神经根病表现出与神经根功能障碍有关的体征和症状。源于椎间盘突出、骨赘压迫、先天性畸形或变异的神经根功能障碍导致神经根病变,常表现为神经根分布支配区域的感觉、运动和反射异常。由于臂丛分支存在交叉现象,导致了对病变神经根区域鉴别的困难,不如腰骶段神经根支配区域分布明确。单节段椎间盘突出可表现为典型的单一神经根病急性发作,而广泛椎间盘退变多表现为多节段神经根病变的症状和体征,如果伴有脊髓压迫则临床症状表现更为明显。通常颈部神经根病隐匿而缓慢发展并逐渐加重。 颈神经根自上而下,不同节段神经根病表现有明显区别。颈神经根病引起枕部及耳后部神经痛,对躯体无影响。现分别将颈椎C2～8神经根病加以叙述。 1 C2, 3神经根病 由于C2, 3节段活动较少,因此C3 神经根因退行性病变而引起的症状轻微。C3神经根病变的皮肤感觉障碍从后颈部放射至枕部和耳后,没有明显的运动障碍,麻木亦较少见。该病容易与头痛相混淆。 2 C4 神经根病 C3, 4节段较C2, 3节段活动多,根性神经根疼痛的发生亦较多见。C4 神经根痛感觉区域主要在颈后,肩部内侧至肩胛骨水平。C4 神经根与确定的运动功能无关,但颈部后伸可诱发疼痛。虽然C4 神经根支配膈肌运动,但该神经根的病变很少影响膈肌功能。 3 C5 神经根病 C4 /C5 椎间盘突出较上位发病率高。而C4 /C5 椎间盘退行性变发病率低于C5 /C6 和C6 /C7 ,排在颈椎椎间盘突出发病率的第3位(见图1)。C5 神经根病常易与肩部病变混淆,感觉区域从颈部向外至肩峰,再向下至上臂外侧。肩部运动和神经功能检查可鉴别颈椎病和肩部病,特别是肩内旋肌、肩外旋肌以及肩袖肌的肌力检查。部分C5 神经根病患者由于疼痛制动而最终发展为冻肩,具体病因尚不清楚。 C5 神经根运动神经元受损常导致肩外展功能受限,临床表现与急性肩袖损伤相似,无肩部触痛。三角肌完全麻痹可造成严重的残疾,特别是上举过头动作的丧失,往往需要手术治疗。仔细的检查可发现冈上肌和冈下肌在肩外旋中功能减弱,肱二头肌肌力减弱及肌腱反射消失。 4 C6 神经根病 C5 /C6 椎间盘突出最为常见,感觉区域为颈部并放射至肱二头肌和前臂外侧,再至手背部和桡侧手指,包括第1、2手指,可出现肱二头肌触痛,肱二头肌及伸腕肌力减弱,冈下肌、前锯肌、旋后肌和拇伸肌亦可受累。肱二头肌反射主要由C6 神经根支配,临床症状表现为上臂近侧疼痛和手部麻木。 5 C7 神经根病 C6 /C7 椎间盘突出和退变的发生率较高,次于C5 /C6。C7 神经根病以中指麻木和疼痛为主要标志,与两侧手指存在感觉重叠区。疼痛从肩后至肱三头肌和前臂后外侧达中指。肱三头肌腱反射消失是C7 神经根损伤较可靠的指标。肱三头肌对脊髓损伤患者意义重大,由于重力对伸肘功能的作用,肱三头肌肌力减弱常被忽视。认真仔细的检查排除内旋肌对肱三头肌功能的代偿,可注意到肱三头肌肌力的减弱。C7 神经根的运动支支配胸大肌,通过上臂内收来检查。C7 神经根支配的肌肉还包括旋前肌、指伸肌、背阔肌和桡侧腕屈肌等。 6 C8 神经根病 C8 /T1 椎间盘突出发生较少。C8 神经根主要支配手内侧4、5指以及前臂尺侧的感觉,范围与尺神经相同。指深屈肌和指浅屈肌亦由C8 神经根支配;手内在肌,特别是手部骨间肌由C8 和T1 神经根支配。因此该节段神经根的损伤将使手部握持力下降、旋转物体能力减弱甚至丧失,导致严重的残疾。 颈神经根性痛常常合并脊髓病,症状复杂,包括肌肉痉挛、上肢或下肢的无力、感觉的减退或丧失、运动的不协调性、括约肌功能紊乱等。因其症状多变往往延误正确诊断。脊髓病患者往往咨询诸多医师并且得到许多不同诊断,患者困扰,医师也束手无策。 脊髓神经根病临床症状包括上运动神经元损伤和下运动神经元损伤症状。这种综合症状最常见于颈椎椎管狭窄所致的脊髓和神经根受压,临床症状为无力、疼痛和痉挛等。下运动神经元症状,如无力,常见于上肢,并常由上位颈椎椎管狭窄引起。上运动神经元症状,如痉挛和运动的不协调性,则更常见于下位颈椎狭窄所致。 随着年龄的增长,椎间盘退行性变不可避免。髓核水分的丢失使椎间盘重量减轻,随着椎间盘变平、纤维环向边缘突出,进而引起椎管的狭窄。与此同时,脊髓后面的椎间关节常发生退行性变,随着椎间关节的退变和增生,椎管进一步狭窄,导致脊髓的压迫变性。脊髓变性进展到一定程度,临床症状可激发或自发出现。 椎间盘突出明显可导致脊髓病症状。椎间盘组织肥厚和先天性椎管狭窄以青年患者较为多见,狭窄的椎管无法容纳突出的组织,如椎间盘和脊髓,如果突出物位于椎管中部则临床症状模糊,即便有上肢疼痛、无力和痉挛等症状,也可仅存在于压迫水平的远端。若突出物位于椎管的侧方,则上肢疼痛和下运动神经元症状常在突出水平