
吕新付 男 49岁 本县同村人 主诉:畏寒 怕冷 咽喉痛 三天。 现病史:患者与三天前因淋雨后出现头痛发热,全身酸懒,体温在37.5度-39.5之间,伴咽喉肿痛,在同村诊所诊断 : “急性扁桃体炎”,给予青霉素,双黄连,六神丸等抗炎对症处理,未见好转症状进一步加重,今早来找我诊治。发病期间无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。无胸闷、胸痛及气促。时有纳差,大、小便正常,无血尿、血便。睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史:否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史:生于原籍,近期未到过远方,未涉及疫水及传染病区。无烟酒嗜好。 婚姻生育史:25岁结婚,生有两男1女,均健康。 家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺结核、糖尿病、肿瘤等疾病,父亲因高血压病、脑出血去世。母亲健在。 体 格 检 查 T 39.5℃ P 86次/分 R 24次/分 BP 140/90mmHg 发育正常,营养良好,面容表情自如,神志清楚,精神差,步行就诊,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。四肢冰冷,畏寒状。无黄疸。全身浅表淋巴结不大。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆正大,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中,咽充血红肿,双侧扁桃体肿大2度,口腔黏膜至咽喉部布满灰白色片状假膜。不易擦去,假膜周围无红蕴。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率86次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍胀,稍有恶心,无干呕,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝不大,无触痛,胆囊区稍有压痛,墨菲氏征阴性,脾肋下未及。双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。 辅 助 检 查 (无) 问题:此患者您初步诊断是什么病?应做那些检查?需要和哪些病相鉴别?治疗方案?
发布于 2013-05-22 12:42:20 IP 属地·中国|安徽省|蚌埠市
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