内科门诊; 时间 ；2013年05月17日 姓名 ；岳湘妃 性别 ； 女 年龄； 60岁 职业；退休女工 婚况； 巳婚 地址；邵阳市大祥区百春园社区 电话；5XXXXXX 主诉;恶寒,发热2天.胸闷咳嗽咯黄痰1天. 病史；患者因晚上开空调时间过长，半夜冻醒后，即感觉恶寒，发热，自测体温38.5°，自服；‘感冒清胶囊2粒.热势不减. 昨天在家门口诊所输液治疗，具体用药不详，不好转.今天还感觉胸闷，咳黄痰。现来本诊所就诊。症见恶寒，发热，，无汗.咳嗽有痰.纳差乏力，二便尚调，既往体健， 体格检查；T38.7°，P90次/分，R24次/分，BP130/87mmhg,神清，体查合作，全身皮肤巩膜无黄染，体表淋巴结无肿大 ，颈软，无坻抗感，咽后壁滤泡增生，双扁桃体充血， 右下肺中小细湿啰音.心律90次/分，律齐无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未扪及.双肾无叩击痛。无下肢水肿，余(一). 实验室检查；WBC14.8x10_9/L 中粒0.78
诊断; 中医 ;外感高热.
外寒里热(寒包火) 西医;右下肺肺炎 处理 1; 蔬风宣肺，散寒清热。 麻杏石甘汤加减 麻黄10g(后下) 荆芥10g 防风12g 板蓝根15g 黄芩15g 鱼腥草15g 芦根25g 羌活12g 杏仁12g 百部12g 浙贝10g 三剂 2;安基比林注射液2ml 肌内注射 立即! 3;0.9%NaCL100ml 头孢l吡肟注 2.g 地米 5mg bid 4; 5%糖水250ml 更昔洛韦 0.5 氨溴索 30mg qd 5; 盐酸左氧200ml qd 6; 5%糖水250ml vitc 2.5g vitb6 0.2 10%门冬10ml qd 7 留观

                                                                                           医师     罗医师