本帖最后由 sxmz 于 2013-6-20 17:14 编辑 感谢大家的积极参与，从大家的回复中学到了很多的知识，尤其是原来不太关注的预防接种方面的，原来不知道小儿一次最好不要同时接种两种以上的疫苗，我们这里的预防接种门诊一直都是这么做的，早就知道他们很多的商业行为，总是劝导患儿家长给孩子接种二类疫苗，现在得知不能同时接种两种疫苗，更要鄙视他们，原来这样的患儿我一般是让家长回去找他们，不过这次这个他们是处理不了了，领导特别的交代要求处理，防止出现纠纷。 此患儿的处理也还是比较顺利，我自己总结归功于患儿的母亲比较淡定，对于我的解释深信不疑，接连三天发热，一般的家长早就沉不住气了，一定会去上级医院检查治疗。 患儿连续发热，体温在38.5-39°c之间，口服退热药能退下来，但是一般5、6个小时后会反复，接种疫苗当天发热，只给口服的利巴韦林颗粒，第二天，我也沉不住气了，也为了稳定和安慰家长，在家长的要求下，输液治疗，这个时候查体只有一侧咽颊部有针尖大小的疱疹，患儿不发热时精神也很好，给予： 5%GS100ml 头孢唑肟 0.5g 5%GS100ml 炎唬宁60mg 5%GS100ml VC1.0 g 利巴韦林0.1g 上述药品使用一天后，患儿回家仍旧有两次发热，电话解释，口服百服宁，退热…… 第二天仍旧上述处方…… 仍旧是发热，然后口服，正当我一筹莫展的时候，第三天患儿来了，说昨天回去晚上热过一次未在发热，我发现患儿面部有少许红色皮疹，问什么时候出现的，患儿母亲说，昨天天热，回去的时候担心风吹，所以衣服捂得多了点。检查患儿全身都散在这种红色的斑丘疹，考虑：幼儿急疹。 接下来 又一顿解释……{:13_916:} 接下来的处理，很简单，因为疹出热退，患儿不再发热，第三天的时候检查患儿咽颊部的疱疹也基本消失，只有少许红晕痕迹，因为小儿太小，不配合，无法拍照。只照了面部，上图： 出疹时（整个病程第三天） 出疹后（整个病程第四天） 幼儿急疹知识改天我们另开新帖学习，这里简单的总结一下该病例，大家指正： 患儿按照程序接种疫苗，接种前的预检工作和接种的规范，咱们暂且不论了，不在咱的管辖范围，有机会教训他们几句也解决不了什么问题，人家也要吃饭嘛！{:12_844:} 这个患儿到底是否接种疫苗引起的发热，然后导致免疫力降低，再然后出现某种病毒感染，或者是碰巧，现在我们无法去分辨，从医学专业方面我们都知道，幼儿急疹是一种病毒感染导致，发病机制不十分清楚，可能是病毒由呼吸道侵入血液而引起机体对病毒的免疫反应，之所以出现皮疹是因为病毒血症未期病毒在皮肤组织中被抗体中和所致。而这个时候该患儿恰恰是因为接种疫苗后出现的发热，不得不认为是疫苗出现的反应，不过疫苗出现的发热反应一般情况下都很清，很少有超过38.5°c，而且也很少反复，作为医生我们是了解的，但是患儿家长不一定能够理解，这时候如果解释沟通不好，最容易误认为是接种疫苗导致的发热。

本帖最后由 喜欢 于 2013-6-18 14:16 编辑 1： 血常规的检查看来是没有什么意义，但作为一个临床医生，我认为还是检查一个血常规。 2： 可以考虑是接种引起发热，但又值得怀疑，接种引起发热反应，一般不引起高热，多在38.5以下，但病例的体温最高达39，所以还要考虑其他疾病引起的发热。 3：诊断疱疹性咽峡炎成立。在患儿左侧咽颊部发现一针尖大小疱疹，基地红晕，第二天复诊，观察唯一一个阳性体征，右侧咽颊部疱疹变化，由昨天的针尖大小稍微增大，上覆白苔，周围红晕，追问患儿进食情况，其母亲述进食量比平时稍微减少。第二天基本明确了。 4：暂不考虑其他的疾病，最多考虑病毒性肺部感染。 5：先不要使用抗生素，以免破坏接种效果，楼主处理的非常好，就是用了抗病毒药和退热药对症，并密切观察病情，这个上很重要。 以上不知对与否，期待版主给出答案。

考虑；疱疹性咽颊炎，同时合并预防接种反应。 病例特点；4月婴幼儿，接种HIB菌苗后发病，发热高于38，高于38才能怀疑接种反应。但是咽颊炎起病可能在前。预检接种时未观察患儿温度，楼主也没提及。【推测的】HIB接种后发热太多了，可能为活菌苗。血常规仅是临床参考。除了以上外还要考虑小儿夏季热。还要考虑；百白破接种后感染，因这种菌苗含有铝离子催化剂，肌注后易硬结甚至化脓。 目前处理；用小儿清热宁来对抗咽颊炎，用阿莫西林口服或肌注来对抗HIB活菌苗产生的毒素，加服布落芬退热药因患儿体温高于38度了。这样患儿会很快稳定的。HIB是流感嗜血杆菌活菌苗，流感嗜血杆菌用安苄西林或阿莫西林都行。

我的一点看法： 根据病例特点：1接种育苗后发热一天 2反复发热 3右侧咽颊部疱疹变化，由昨天的针尖大小稍微增大，上覆白苔，周围红晕 4血常规：白细胞升高 初步诊断：疱疹性咽颊炎 治疗：抗炎，抗病毒，对症支持治疗 分析：此患儿在接种育苗前有可能已患疱疹性咽颊炎，临床无明显表现，接种育苗后，加重病情，个人认为可以理解为因果关系， 因此，搞防疫的医护人员在给孩子接种育苗之前，必须检查小孩的上呼吸道，看是否患有上呼吸道感染性疾病：其中疱疹性咽颊炎，急性咽结膜热是两种特殊类型的上呼吸道感染，更应注意。个人愚见，相互学习，谢谢楼主！好帖！在基层经常遇到这方面的问题，值得借鉴。

本人也考虑咽峡炎，不支持疫苗反应。，因为疫苗引起的发热一般持续一天左右，用退热药，一般都能起作用，反复一两次就自然体温正常了，只有咽峡炎是高热并且持续发热，，还有就是病人的咽峡炎已经有了疱疹，所以更应该肯定是此病，还有一点不要轻易说是疫苗引起的发热，一是保护医生2是打消病人的埋怨心情，更有利于开展工作，所以任何情况下都不要轻易说疫苗或者打针后怎么怎么的，一旦发生事情病人会不依不饶，毕竟咱们是弱势群体，，，切记，，以上这位病人只是接种疫苗之后由于咽峡炎引起的发热只是一种巧合，，，，，时刻注意保护自己。。。。

根据门诊观察，百白破疫苗接种后的发热是常见的，并且很多是39度及以上的，面对接种后的反应，医生需要更多的去了解各种疫苗接种后的各类反应，及面对病人家属的提问，以及接种后各种反应的处理。一般疫苗接种的医生是经过专门培训和有资质上岗证的，而我们一般医生是缺少这方面专业知识的。所以回答起来会含糊不清，心中没底，就百白破疫苗而言它是由百日咳疫苗、精制白喉和破伤风类毒素按适量比例配制而成，作为一种异性蛋白，可能是一种致热源，也可能是一种致敏原，也可能是一种神经毒源。其接种后的反应有： 1发热。注射后数小时体温开始上升，10-16小时达高峰，24小时左右可恢复正常。此外，尚有倦怠，嗜睡，哭闹，烦躁不安等短暂症状，1～２日内消失。以上反应，不般不需处理，必要时可作局部热敷及对症治疗，并预防继发感染。 2硬块 注射百白破后出现的硬块快的可以一周内消退，慢的可以长达6个月，即便继发感染，外用消炎水即可。 3皮疹 一般于接种疫苗后数小时或数天内出现，皮疹的形态可有多样，常见的有荨麻疹，类似麻疹、猩红热样皮疹，渗出性丘疹，水疱样多形疹，出血疹或紫癜等，可为全身性或局限性，出疹时可伴有发热、全身不适等症状。对于皮疹的治疗，主要是抗过敏，必要时可用激素治疗 4血管神经性水肿 常发生于接种后的1～3天内，注射局部出现红肿，皮肤因肿胀而发亮，严重者可扩展到整个上臂。对于这种情况主要采用抗过敏治疗 5过敏性休克，多发生在现场，抗休克处理。 6低张力低应答反应(又称休克样综合征) 这是百白破疫苗注射后的一种比较少见的并发症，常发生在2～8个月的婴儿中，一般在接种后10小时内出现。其表现为面色苍白、昏睡、烦躁、厌食，大多可自行恢复，约有0.2%的儿童可出现突然虚脱、持续尖叫，明显的神经系统变化，甚至死亡。其发生的原因可能与过敏或低血糖有关。 7神经系统异常反应 1）、神经炎：表现为肢体麻木、疼痛，腱反射减弱或消失，严重者可出现肌肉萎缩、麻痹等症状，常出现面神经麻痹，口角歪斜。 2）、脑病：有抽搐、痉挛、惊厥、昏睡或异常嚎叫等症状 3）、变态反应性脑脊髓炎：发热、烦躁不安、嗜睡、呕吐、抽搐，神志昏迷等脑膜刺激症状。 此类脑神经病变是极为罕见的。无细胞百白破疫苗（APDT）：配制时去除百日咳全菌体疫苗中的有害成份(如脂多糖等)，保持免疫效果的同时，降低其严重的反应；更具安全性、没有毒性逆转。 一旦出现这些反应，应尽快找专业人员处理。 就本案例而言，接种前可能存在的隐性病或前驱期疾病，在接种反应症状出现时，由于抵抗力的减低会使一些基础病逐渐显现出来，患儿左侧咽颊部发现一针尖大小疱疹，基地红晕的症状不是接种后的皮疹反应而是独立的疱疹性咽颊炎，其发热症状是接种后反应和疱疹性咽颊炎的迭加，对于接种后高热而又显现其它病时血常规的检查和进一步观察检查对于临床和有无合并症是有意义的。版主的处理非常到位，即便是接种后出现的合并症，如细菌或病毒感染给以适当的抗菌抗毒对于接种百白破所起的免疫效果也是无所大碍的。

我做免疫接种也有十年了，这种情况很多见。本帖确实是个很好的素材，很适合基层医生。看了帖子能有四遍，先聊下病例以外的感觉，事先声明不针对楼主，四个月的幼儿肌注百白破三联疫苗和HIB肺炎疫苗，也可能口服了糖丸。正常来说，四个月的幼儿只打百白破口服糖丸。可能是超版所在地区临时添加的免疫程序。但是在我们这里同时肌注两种疫苗是绝对杜绝的。是必须有间隔的。原因就是因为幼儿如果出现了反应家属来找，和家属嚼嘴磨牙犯口舌之争犯不上。 回到病例讨论中，正常来说疫苗引发的免疫反应是在2--7天，肌注后两小时出现发热，【楼主没有交代注射疫苗的批号和产地，也没有交代上次肌注百白破时患儿的情况】如果就单纯的分析病例我个人认为这个不是疫苗反应。应该是个偶和发热。其原因就是发现体内存在感染病灶。 1、患儿的血常规在此患儿有无临床意义？ 我认为这个绝对的有意义，白细胞数，中白比例，淋巴比例许多的数值对于鉴别还是很有帮助的， 2、能否确定患儿为接种疫苗引起的发热？ 不能，理由是小患者与正常的免疫反应时间不符，还存在疫苗反应达不到的连续高热，另一点是发现口腔内感染病灶。 3、疱疹性咽颊炎的诊断能否成立？ 我觉得 疱疹性咽颊炎还是个待查阶段， 4、还需要考虑哪些有可能的疾病？ 手足口病 5、接诊这样的患儿应该如何处理？ 首先控制连续的高热，采用物理降温联合药物退热。大家也都知道怎么做，就不多说了 三天内如无特殊的病情改变不能使用激素 抗病毒治疗，超版做得很好，不多说了 支持疗法，补充水分，补充vc 具体的做法大家也都知道怎么做，就不多说了

本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-6-18 20:08 编辑 来晚了大家回复的很精彩！ 我想说说我的一点点看法！说的不对请大家指正！谢谢 患儿，4个月，按照接种程序接种百白破三联疫苗和HIB肺炎疫苗，患儿家长述回去2小时后患儿有哭闹，在家测体温38.9°c 。这种情况很棘手很头疼啊！基层确实很常见。 百白破三联疫苗（基础免疫，我国现行的免疫程序规定，新生儿出生后3足月就应开始接种百白破疫苗第一针，连续接种3针，每针间隔时间最短不得少于28天。加强免疫，在1岁半至2周岁时再用百白破疫苗加强免疫1针，小患者4个月属于第2次基础免疫 Hib疫苗又称b型流感嗜血杆菌疫苗， 本疫苗是一种多糖- 蛋白偶联疫苗，能诱导机体产生抗b型流感嗜血杆菌荚膜多糖抗体。2-14月龄 2-14月龄的婴儿最好在2月龄时接种第一针（0.5 mL）疫苗，间隔2个月后（或此后尽早）接种第二针（0.5 mL）疫苗。若在12月龄之前已完成两针基础免疫接种，还须加强免疫接种一针，此患者属于基础免疫第一针。 两种疫苗都会引起发热其中百白破三联疫苗最厉害，全身反应主要是体温升高。注射后数小时体温开始上升，10-16小时达高峰，24小时左右可恢复正常。此外，尚有倦怠，嗜睡，哭闹，烦躁不安等短暂症状，1～２日内消失。 Hib疫苗多在接种6小时后出现，接种24小时和48小时后基本逐步减小或消失。 综上分析患者注射疫苗后有可能发烧，不能排除但是一般都是低烧或是中度发烧一般不会高于39度，（但是有时候也有注射疫苗后高烧的，个人的免疫反应所决定，）发烧的时候精神不佳，烧退精神饮食可，不会伴有其它症状。2到3天恢复。 难就是难为人的地方就是：患者高烧到（39度），在患儿左侧咽颊部发现一针尖大小疱疹，基地红晕。有反复发烧，让人闹心啊！但是谁又不能否认与注射液苗没有关系，因为患者注射前没有发烧啊！（在这要说明注射疫苗之前要检查或询问小儿家长，小儿体温，有无感冒迹象或是这个季节应该看看手脚有无疱疹）但是又不能单单去考虑只是注射疫苗的事，因为患者口中疱疹，只是一粒一针尖大小疱疹，基地红晕，血常规：WBC：15.3×10 9 不能作为凭据因为4个月新生儿血常规白细胞15-20、接诊这样的患儿应该如何处理 ，次化验没有什么特别说明的 1、患儿的血常规在此患儿有无临床意义？ 没有特别意义（婴幼儿15-20×10 9 ） 2、能否确定患儿为接种疫苗引起的发热？ 不一定，可以观察带排 3、疱疹性咽颊炎的诊断能否成立 暂时不能成立，单纯一粒针尖大小疱疹说明不了什么。 4、还需要考虑哪些有可能的疾病 手足口病或是单纯口腔溃疡 5、接诊这样的患儿应该如何处理 4个月婴幼儿最好别乱用药，多喝水，物理降温，注意护理（最多用一点抗病毒药物） 注意观察小儿精神状态，睡眠，大小便，饮食。口腔，手足，肛门，及时检查。

不爱数学爱几何 发表于 2013-6-18 19:08 static/image/common/back.gif 来晚了大家回复的很精彩！ 我想说说我的一点点看法！说的不对请大家指正！谢谢 患儿，4个月，按照接种程序 ... 不爱数学爱几何版主的帖子非常精彩，赞一个！ 我们之所以讨论这样的一个病例，需要我们掌握的知识有很多，小儿发热的处理，处理起来比较麻烦，在大家的回复中学到很多知识，我们需要的就是这种讨论，开拓我们的思路，只有这样我们才能共同进步！ 此患儿的治疗和转归还是非常满意，大家的回复也都很精彩，但是还有些问题大家可能没有考虑到，大家继续分析讨论！过两天我再公布结果！请大家关注！{:13_875:}

二楼已经编辑，欢迎大家继续讨论！