唐树侠 女 65岁 农民 本县本村人。 主诉:反复头晕8年,加重一周。 现病史:患者近8年来反复出现头晕,常于劳累或心情不畅时发作,曾在二甲医院明确诊断为“高血压病”,最高血压180/100mmHg,平素自服药物(拜新同,30Mg,tid)维持治疗,病情时轻时重,发作时在我卫生室输液均能好转。近一周来头晕再次加重,伴神疲乏力,少气懒言,心悸,纳差,在我卫生室输液治疗效果不佳,具体用药(倍他司丁注射液,舒血宁注射液,刺五加注射液,等静滴),随到县中医院住院治疗。入院时测血压 180/100mmHg,拟“眩晕,高血压病”收住入院。进过二十天住院治疗,病情无好转(具体用药不详),今天又回到我卫生室来诊。病程中无半身不遂、言语不利、听力减退等不适。发病以来,患者神智清楚,精神欠佳,饮食差,睡眠欠佳,体力正常,二便正常。 既往史:平素体健,否认“糖尿病”、“冠心病”、“脑梗塞”病史。无“肝炎”,“结核”等传染病病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
个人史:生于原籍,在原籍长大,无外地居住史,家庭条件良好,无疫区,疫源接触史,无烟酒嗜好,无冶游史,无放射物、毒物接触史。
月经生育史:15岁初潮,4-6天/30天,于95年绝经,经量正常,颜色正常,无痛经,经期规则。20岁结婚,育两子一女,均健康,丈夫体健,夫妻关系和睦。
家族史:家族中无相关疾病记载,否认家族中有传染病和遗传病史。
望、闻、切诊:面少华。声音低微。舌泽淡红,苔薄白,脉细数。
体 格 检 查
T:36.5度, P:72次/分,R:19次/分,BP:165/93mmHg,神智清楚,精神欠佳,慢性面容,表情自然,发育正常,营养中等,体型匀称,自动体位,语言清晰,对答切题。未见皮下出血点及皮疹,无肝掌及蜘蛛痣。皮肤有弹性,无水肿。全身皮肤黏膜正常,无黄染。未触及浅表肿大淋巴结。五官端正。眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无浮肿、下垂及闭合不全,巩膜无黄染,结膜无充血水肿。双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,运动灵活,视力正常。耳廓无畸形,无分泌物,听力正常。双侧鼻腔通畅,无分泌物及出血,各鼻窦区无压痛,嗅觉正常。口唇无紫绀,口腔无溃疡及色素沉着。无龋齿残根及缺齿,牙龈无红肿、溢脓、出血。舌体灵活,无震颤,偏斜。扁桃体不肿大,咽无充血,咽反射正常。颈软,未见颈静脉怒张,未闻及血管杂音,气管居中,甲状腺正常,未触及肿块。胸廓无畸形,胸骨无压痛,肋间隙正常,胸壁无静脉扩张。呼吸正常,胸式呼吸。呼吸运动正常,未触及胸膜摩擦音,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,位于左侧锁骨正中线内1.5cm,未触及震颤及心包摩擦音。心率72次/分,律齐,心音:S1正常S2正常S3无S4强弱不等,各听诊区未闻及杂音,P2<A2。
右侧 (cm) 肋间 左侧(cm)
2.5 Ⅱ 2.5
2.5 Ⅲ 3.5
3.5 Ⅳ 4.5
Ⅴ 5.5
腹部膨隆,腹壁静脉不明显,未见肠型及蠕动波,无疤痕,全腹未触及包块,无压痛及反跳痛,无液波震颤,移动性浊音阴性肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,库瓦西斯征阴性,肠鸣音正常,4次/分,未闻及振水音及血管杂音。膀胱不胀,双肾无叩击痛。肛门及外生殖系未查。脊椎发育正常,无畸形,生理弯曲存在,棘突无叩击痛,活动自如。四肢活动正常,无红肿疼痛,左右桡动脉搏动正常,足背动脉搏正常。神经系统深浅反射正常,病理反射未引出。 辅助检查:头颅CT示描述:右侧基底节区见点状低密度影。脑室系统及脑沟、裂未见明显增宽。中线结构居中。
根据病史提供资料提问:
1、西医诊断、依据及治疗?
2、中医如何辨用药及具体处方?
发布于 2013-06-20 10:32:44 IP 属地·中国|安徽省|蚌埠市
治小儿顽咳效方 3012评论
皮肤病图片大全(1000张之多) 2829评论
医生营生绝活---简方疗便秘 2647评论
新农合受益方排名 2604评论
小儿感冒咳嗽输液特棒的方子(我的临床经验常用方) 2379评论
2011年,新的一年,基层医生网每日红包继续!!! 2368评论
灌肠治愈儿童咳嗽的处方。 1704评论
孕妇牙疼怎么办? 1703评论
看看我治疗的小儿咳嗽处方. 1564评论
搽痔疮肿痛简效方 1551评论