二．肺炎杂谈 1．咳嗽是肺炎一个重要的症状，在肺炎初期，常常只有低沉、憋气的干咳；而肺部细湿罗音及呼吸增快并不明显，此时临床常诊为“支气管炎”，但经验上，有上述特点的咳嗽最后多在病程中出现肺炎的体征；而在病初1—2天就出现的咳嗽，即使较轻，也常是下呼吸道感染的早期表现；这里值勤得注意的有两点：（1）。在病初患儿咳嗽并不频繁时，就诊中医师常不能亲自听到患儿的咳嗽，需由家属代为表达，这就要注意家属因缺乏专业知识,说“偶尔咳一两声，不重”时，并不代表孩子咳嗽的真“不重”；（2）。咳嗽的声调比咳嗽的次数、声响更重要。这里说的声调，不是指声音的大小，而是指音乐上分的音调的高低，声音很小的“男高音”也是高音，嗓音“粗”的人，喊到镇耳欲聋也是低音；有时只一声低沉憋气的咳嗽就可认为是下呼吸道受刺激引起，但需要注意的是：工作中也常见到明确大叶性肺炎、一侧满胸腔积液等严重情况，而咳嗽可以很轻、类似于上感、咽炎的清嗓样轻咳的，甚至不能用有没有咳嗽来判定有无肺炎存在，故而再次强调系统查体的必要性； 2．临床上常见3周—4个月之间小婴儿的无热肺炎，据文献称有2/3左右为沙眼衣原体肺炎，其特点：A。刚发病时常为1—2声轻咳，多不发热或有1—2天的中等度热，高热相对较少，且都易于被口服退热剂控制，此时无明显呼吸增快和肺部罗音，精神及食欲尚好，临床常诊为“上感”；起病后咳嗽在1—3天内逐渐增多、加重，表现为患儿咳嗽时费力、憋气、咳声增多，常易见到阵发成串的剧烈干咳而引起家属重视；因无发热、肺部体征轻或无，有时只有呼吸增快但易被医师忽略，此时仍易诊断为“上感”；B。肺部体征很轻，可只有呼吸稍快、呼吸音增粗；湿罗音常很少，细湿罗音持续时间短；也可有哮鸣音，但与毛支的哮鸣音相比，出现时间要晚2—3天左右，且相对柔和、舒缓，听着无毛支那般刺耳，对症后哮鸣音常可在2-3天内很快缓解；有半数可问出生后多眼部分泌物史；C。用阿奇霉素有特效，表现为咳嗽憋气状况可在24小时左右开始减轻，1—3天内由干咳变为痰咳（咳带痰音），肺部听诊也相应由呼吸音粗或无阳性体征变为出现中细湿罗音，这么快的症状体征变化在其他类型肺炎少见，也因为见效快，易在基层就被患者认可。 所以经验认为：在小于4个月小婴儿咳嗽时，如查体不附合毛支表现（哮鸣音不著），争取在病初首选阿奇霉素治疗，观察2—3天判别疗效，有半数只服三天完成第一疗程即可维持至痊愈；个别在间隔三天后可重复一个疗程；值得注意的是：（1）患儿虽然好转快，但要完全痊愈却也多需10—15天时间；除个别孩子在病初咳嗽、憋气严重时可用强的松5毫克/天口服1—3天外，极少需要加用其他药物；化痰药用与不用结果差别不大；（2）因咳嗽反射差，且咳后易引起呕吐，该年龄段小婴儿肺炎在治疗的第2—3天易出现痰堵/呛奶致突发呼吸暂停，如处理不及时，可就是呼吸“长停”了；（3）。在用药后随咳嗽憋气缓解，常有3—5天的多痰、多咳期，不能认为是治疗无效；所以，判别咳嗽的轻重，主要看咳嗽对孩子的影响及孩子的精神状态和食欲；好转早期表现为咳嗽引起的恶心减轻或消失、孩子不再动用全身的力量去咳而在咳嗽时表现逐渐轻松、入眠时不再被咳嗽打断等 3．感觉毛细支气管炎除激素不能不用外，其他用什么药无所谓。在治疗下其临床有相似的经过（占住院病人的95%以上）：第一期为喘憋期：从用上药开始72小时内憋喘、憋咳常渐加重或持续，甚者难以进食及入眠（闭不上嘴），易在此期末出现肺炎心衰，该期查体表现为双肺均匀一致的高调呼气相哮鸣音；第4天作为过渡，即：憋气首先减轻（喘憋常在第4天早上突然、明显减轻），开始听到痰音，咳嗽可能增多但感觉变得通畅，孩子也不再像前三天那么难受；第5—7天为多痰期：痰逐渐增多，前三天的“因喘而咳”此时变为“因痰而咳”，注意咳的次数可能并不减少，只是咳嗽性质的变化；第7天后为恢复期：咳、痰、喘均明显减轻，多只在见凉气、凌晨、活动时可有喘、咳、痰，这样持续至10—20天渐愈； 值得注意的是：（1）。不少毛支初期只在上午8点钟以前可以在查体时听到肺部哮鸣音，而在9点后（很多家长喜欢吃完早饭、天气稍暖后来诊）可以听不到哮鸣音及湿罗音，而此时如患儿家属只强调孩子的发热、多涕，则接诊医师易被诊为“上感”；故如临床有可疑症状，必要时可以让其次晨复诊以明确诊断。【其实，其它肺炎也常见到早上症状、体征重而明显；下午症状、体征轻而不显的情况，比如有这样一个患儿，因为凌晨剧烈咳嗽（常持续30分钟以上、睡眠之间及白天几乎无咳嗽）一个半月来诊，一直无发热，精神、食欲好，当时为下午，双肺呼吸音粗，但未闻及干湿性啰音，表示如此咳嗽持续如此长时间让人难以理解，便查血常规：WBC：18.0X109/L，中性分类：0.81。收入院，第二天凌晨查体：双肺底弥漫细湿啰音。】（2）。毛支患儿即使已经很重，在睡眠时也可以无任何体征，毛支在临床有“睁眼喘”一说，遇到睡眠中的患儿来诊不能只靠听诊判定病情；（3）毛支早期喘重时，个别肺部听诊哮鸣音表现声音很小，但却似气体从肺泡“挤出”，治疗有效的第3天后哮鸣音反而在声音上增高，不要判定为加重，精神状况及食欲等一般情况的好转与病情加重可以区别；（4）。在毛支第一期的喘憋期，病理上为毛细支气管广泛的被痰栓堵塞，表现为临床上肺部哮鸣音因单一、高调、均匀一致、声音响度偏低；在治疗有效后，随着毛细支气管堵塞的缓解，肺部哮鸣音的音调下降，且因原来堵塞的毛细支气管在恢复通畅时并不是均匀一致的、整体的一齐畅通，病理上为毛细支气管有的已经完全畅通，有的半畅通、有些还被痰栓堵塞，表现为临床上肺部哮鸣音的音调高、低混杂；呼气相哮鸣音与痰鸣音混杂，其与毛支上述第二期的多痰期相对应，此期因下呼吸道的畅通而使喘鸣声及痰鸣声较喘憋期的单一哮鸣音听起来响亮很多，故易被认为是病情加重，其实质为病情转归的一个过程，不要为此而否定原来可能有效的治疗方案；（5）。毛支患儿在第10天后仍可有少量的痰和因痰而生的轻咳、微喘；经验上此期（病程的第10—20天）可不作治疗或只作化痰、对症治疗即可，不必长期使用抗生素；（6）。毛支好转时，几乎都是下午的喘息先减轻；（7）。个别病儿早期睡眠质量差，常在喘憋减轻 后（多在治疗的第4—5天）有一个睡眠增加的阶段，可能是病情好转后的一个补偿性睡眠，不要认为是孩子精神差； 4．人有“回光反照”，天气有“争春夺节”，疾病也常表现出这个特性来。在肺炎的患儿，对那些治疗有效的孩子观察，常在用药后的第4—6天出现1—2天的咳嗽加重期，并非疾病加重的表现，坚持原来治疗多正常好转；可能是疾病的“回光反照”吧，应该与气道分泌物刺激引起有关。这种现象在其他病也不少见，应矛注意。 5．有发热、咳嗽的患儿，如果血象及中性分类增高，肺炎链球菌仍是第一位致病菌，应该建议患儿常规作肺平片，同时按肺炎链球菌安排治疗；临床上发热、咳嗽的患儿，如果听诊无哮鸣音，即使血象不高，用抗菌素也感觉有效，相反，如哮鸣音明显的“肺炎”，用不用抗菌素或用什么抗菌素好像并无区别； 6．4—5岁以上患儿有发热、咳嗽时，血常规及胸片应列为常规，如血象不高、胸片无大叶性肺炎表现时，治疗上宜首选红霉素或阿奇霉素治疗或在其他抗菌素治疗同时加用阿奇霉素治疗；另外，支原体肺炎也常表现为大叶性肺炎、胸腔积液、叶间积液等，应予注意。 7．貌似反复下呼吸道感染者更多见为哮喘或咳嗽变异性哮喘而非“免疫缺陷病”。另外也要注意支气管异物，有时难与肺炎鉴别； 8．如拟诊肺炎且血象及中性分类增高、认为有细菌感染时，应首选自己经验认为最有效的，而不是书上说的“从低级高高级”的更换；很多书上说到如用抗菌素48—72小时无效可以换药治疗，而临床经验感觉应该在治疗的第3—5天评价更全理，如3—5天感觉不到病情好转的迹象调整方案；注意不要把好转的表现认为是加重，如治疗有效的第3—5天开始的多痰期，不要认为“开始罗音少，现在罗音多”就是加重，病情的好坏要综合评价；同样，所谓有效时间也不能代表所有的病人，每个孩子都有自己的特点，应该在实践中总结不同疾病观察药效的时间窗，如大叶性肺炎，个别可以在治疗10-14天左右才有明显的好转；支原体肺炎、传染性单核细胞增多症等，都可见到治疗10余天才逐渐好转的病人；包括临床诊断上感的病人，虽然多数发热3-5天 ，但也有见到一年的某一个时间段，会有小范围的诊断上感病人表现发热时间在5-7天、或7-10天，但最终都未找到其它疾病线索而仍诊断上感出院。 9．高热、咳嗽、血象不高、肺部听诊阳性体征少，年龄在3岁以下时,应警惕麻疹；应该注意的是：现在的麻疹越来越不典型了;而同样表现,如年龄在4岁以上,以支原体肺炎多见; 10．要重视患儿传染病的接触史的询问，尤其是肺结核的接触史。 11.不少资料在谈及毛支与哮喘时认为,有近1/4--1/5的毛支病人最后发民展为哮喘,想来也许正确,但临床每年因毛支住院者600人次左右,似乎发展为哮喘者没有那么高的比例.3岁前的喘息感觉与病毒感染关系密切; 12.如果包括毛支的话,3岁以下因"肺炎"住院的患儿中,病毒性肺炎能占到80%以上,虽感觉如此,但临床上也不敢不用抗菌素,2/3以上认为是病毒性肺炎的住院患儿用"青霉素+利巴韦林"配合对症治疗,可以渐愈.但临床上却不敢这么作，现在多用的是第二代头孢类药物加利巴韦林加地塞米松，9成以上有效。这里要提一点：在大多数书本上，在谈到毛细支气管炎需要平喘时，提到的激素只有氢化可的松或者甲泼尼龙。经验上，对大多数的患儿，用地塞米松也可有相似的治疗效果。地塞米松使用剂量每天0.3-0.4mg/kg时可以有较可靠的疗效。使用时间5-7天的可突然停止，其实在工作中，地塞米松在用到6-7次（天）时肺部哮鸣音减少的较明显，此时停药复发率感觉要更低一些。 13.应该注意一点:有一种特殊类型的肺炎,叫"休克型肺炎",常由肺炎链球菌或金葡菌引起,可相继合并中毒性肝炎/心肌炎/肾炎/脑炎/等多脏器损伤,死亡率高;常在发热,咳嗽后很快出现休克,有时咳嗽也似乎很轻,肺部体征不明显,临床诊断这时会很困难,更重要的是:接诊医生很容易在病初忽视而留下纠纷的隐患;因多发生在冬春季节,固在此期间发生的不明原因的休克样表现时,一定要注意肺部的相关检查,另:遇有较重肺炎时,如患儿精神不好,应作好相应的病情交待及诊疗安排。现在，我对所有感染的病人，包括上呼吸道感染的病人，在入院谈话记录上有关可能并发症的内容时，都要写上：全身炎症反应综合征或败血症（有细菌感染证据时）。 14．个别毛细支气管炎在治疗有效后，可能出现反复，或者是毛细支气管炎的复发。有些在输液中、可能在毛细支气管炎病程的任何阶段。有的在喘憋刚缓解的、第5-6病日的多痰期，又开始如刚接诊时的喘憋发作，或者刚出院又以喘憋入院。方案同第一次治疗，多不用更换药物，再经历一次毛细支气管炎“4天喘憋、4天痰”的过程后，多会再次顺利进入恢复期，短期内又复发入院或复诊的，估计占到所有病人的5-8%左右（我们每年冬季因毛细支气管炎住院约为400-500例，复发者约20人次左右）。第三次反复者较少，每年在1-2例人次以下。经验上毛细支气管炎的复发是因为同期有不同种病毒流行，可能是特殊体质上的重复病毒感染引起。 一．容易判断失误的呼吸系统常见病： 1.急性感染性喉炎：临床上，喉炎的诊断失误常见有以下几个原因：1）粗心的家长：有些家属只关心孩子是不是发热，而对孩子已经很明显的呼吸困难却视而不见，且喉炎早期（病初1-3天）咳嗽常常并不突出，以至于在接诊过程中医生没有机会听到孩子咳嗽，如果这时医生没有提示性提问，如：孩子咳嗽吗？（要强调哪怕很轻的咳嗽也算）嗓子哑吗？感觉有呼吸困难、上不来气吗？等，就可能错过早期诊断、治疗喉炎的机会。2）痉挛性喉梗阻：患儿在睡觉时可有呼吸困难、可憋醒，但到医院或白天后症状很轻，几乎无咳嗽及呼吸困难。如果发热症状及查体咽充血较突出容易忽视喉炎这一更危险的问题。 建议：对喉炎喉梗阻、会厌炎、咽后壁脓肿、支气管异物等呼吸道危险情况随时保持警惕，即使我们认为患儿不是以此来诊，也最好让能配合的孩子咳嗽一声听听，并作好必要的提示性询问，即使找不到线索，有时间时最好给家属提个醒，告知其疾病的可变性及重点观察症状。而且，经验上，像不少病毒感染性疾病一样，喉炎也常常在当地相对集中的发病，已经在近日接诊过喉炎患儿时，更应在近期作好该病的筛查与警惕。 2.大叶性肺炎：可能是抗生素应用的广泛和人们看病的即时，现在大叶性肺炎为代表的细菌性肺炎越来越不典型，具体表现在：1）发热常只有低热或39℃以下中等度热，且热较易控制；2）感染中毒症状相对较轻，化验血常规个别可正常（粗略估计约20%左右），患儿常精神较好；3）咳嗽轻微，常常只是如清嗓子样的轻咳嗽；胸痛也常不明显。4）肺部体征较轻（至少我是常可见到听诊几乎正常，但胸片却表现很重的病人，这可能是与我个人的查体水平较低有关。不知道别人怎么看，反正我在吵杂的诊室、给不停哭闹的孩子听诊时，实在是听不出什么来）；5）来诊患儿常常是起病3~5天内患儿，且常常已经用过不正规的抗生素治疗。 建议：1.对较大的学龄期儿童出现的发热，应该常规建议其作血常规检查，必要时加上CRP及血细胞形态分析和胸片；2。大叶性肺炎患儿的咳嗽也可以很轻微，如：已经接诊过数例大叶性肺炎患儿，已经发病一周左右、甚至一例已经有大量胸腔积液，接诊时就没能问诊出咳嗽的病史来，可见咳嗽之轻微。如果临床见到发热的学龄期儿，加上间发或阵发、被迫的清嗓样轻咳（虽然清嗓样轻咳还是更多见于上感、咽炎的病人），应警惕大叶性肺炎可能；如果不愿去分辨咳嗽的性质，那么应该记住：只要有咳嗽，就提醒自己和家属：孩子可能有肺炎。虽然最终有些咳嗽可能与感染无关，但必竟：那么过敏的、哮喘的等咳嗽也少有风险不是？应该认真学习一下儿童慢性咳嗽的诊断治疗指南3.经验上，大叶性肺炎与其他呼吸道感染性疾病一样，常有一定的小范围流行，已经接诊的明确的大叶性肺炎，应在近期对其保持高度的警惕。4.对高危年龄发热的儿童应予必要的提示性问诊，要强调哪怕很轻的咳嗽也算，不管血常规如何，胸片的检查即便在接诊时未作，也要交待家属，如果现有治疗后不见好转，仍要完成胸片检查。必要时可行肺CT进行核实。而且在治疗效果不好时要予必要的复查。 3．传染性单核细胞增多症（传单）：如书本的描述，其临床症状过多或多少时，最易误诊，但有典型临床表现的病例如：咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脾增大者仍占到对半以上的多数。还有就是家属常难以接受另外采血作血细胞形态分析，或者因后者往往不能像血常规一样即时出结果（我们这里是人工看的），但对住院患儿常不成问题。 建议：1）对传单应给予必要的警惕，2）对门诊未诊断传单的患儿，表现化脓性扁桃体炎者为多，如果按化脓性扁桃体炎治疗3-5天效果不好，除了考虑细菌耐药以外，也要考虑诊断失误问题而进一步扩大检查范围，传单就应在重点考虑之列。3.）对有发热住院的患儿，因现在的机查血常规不能很好的发现白细胞形态，白计分应该列为常规检查项目。4）传单如其他感染性疾病一样，有一定的流行特性，常常集中发病，如果临床发现一例诊断明确的传单病人，则在近期更应作好对传单的警惕。5），个别病人可能不发热，尤其应该警惕。临床曾见到1例10岁左右男童，持续一个月左右的疲乏、腹痛不适，化验血异形淋巴细胞0.30以上，抗病毒治疗后不适消失。6）。可能是因为技术原因，我们这里的EB病毒抗体阳性率极低，临床还是靠血异形淋巴细胞作为主要的诊断依据。虽然不能作为传染性单核细胞增多症的确认依据，但在典型传染性单核细胞增多症较多的时间段里，化验血异形淋巴细胞大于0.10的病人还是明显增多。至少我们可以推定：这些血异形淋巴细胞异常的患儿可能是同种或同类病毒流行感染引起。7）在多种参考书上，我们还找不到传染性单核细胞增多症用抗病毒治疗疗程（或者停药指征）。书上说阿昔洛韦无肯定疗效，可是临床观察那些长期发热和扁桃体上有分泌物的患儿，用阿昔洛韦还是有效的，感觉用阿昔洛韦者发热时间要短些，症状减轻较快。也因较多书上说阿昔洛韦无效，现在多用更昔洛韦。我们这里多数是用更昔洛韦5mg/kg.次，1日2次；治疗到临床症状缓解后改阿昔洛韦10mg/kg.次，1日3次口服，共2周左右复查。 4.幼儿急疹：出疹前难以诊断。重要的是幼儿急疹的热退疹出的症状，待出疹时，不要误以为是药物过敏而予以不必要的治疗和更换方案。后者搔痒症状突出而前者常不明显，是临床鉴别的要点。且急疹患儿在出疹后体温不会再有发热的症状、患儿精神好转也是重要的参考指标。我的同事也观察到幼儿急疹的患儿在高热期易见到轻微的腹泻，但似无特异性。 5.热性惊厥：很明显，热性惊厥不是指感染发热时的惊厥都叫热性惊厥，现在多本书上都有其诊断条件，这里不再重复，而且似乎都倾向于认为热性惊厥的发生与某些病毒感染有关，虽未有明确的说法，但我个人认为：明确的细菌感染合并的惊厥以“感染”为主体，首发年龄可较大，常不重复发作，我们见过阑尾炎、腋下化脓性淋巴结炎、细菌性痢疾、大叶性肺炎、化脓性扁桃体炎等合并惊厥。此种情况下发生的惊厥不少书上把它归于“非中枢系统严重感染合并惊厥”，其实，我更习惯于诊断：感染中毒性脑病。不符合现在“热性惊厥”的定义。故尔认为：明确的细菌感染应该可以作为排除热性惊厥的诊断标准。当然现在还只是“我个人认为”，供您参考吧。 5.化脓性扁桃体炎：一些非典型病人极易误诊，如临床工作中发现有这么一类病人：1）他们大多数为5-12岁的偏大的孩子，起病急而常常显得“突然发病”；我们这里多在春夏或秋冬之交，有小范围的流行趋势；2）精神多较差，表情痛苦，第一眼就让接诊者感觉“孩子病得很重”，甚至常常想到败血症/脑炎/休克这些严重问题；3）常有很明显的消化道症状：如呕吐、腹痛，且常常是首发的和唯一的症状，此时临床也因此诊断为急性胃炎、细菌性肠炎等，但很少腹泻 ；4）部分病人可以不发热而只有上述的胃肠道症状（约占到20-30%左右，而且也有扎堆出现、小范围流行的特点）； 5.查体：阳性体征少，多数咽部查体可见到肿大的扁桃体，但充血可不显著。只是咽部查体在不发热的病人常被忽略，尤其是那些只表现腹痛而无发热、呕吐的孩子，也见到只诊断为“肠痉挛”的。6）化验血常规多有明显的血象变化，其中中性粒细胞增高更应得到重视；但也可见到血常规正常者。7）治疗用青毒素加补液和小流量激素疗效可靠，但临床用其它青霉素类及头孢类，几乎都有效。常同时较大量补液，因为以呕吐为主，很少腹泻，故液体张力宜用生理盐水或浓盐来调配，使总液体张力在1/2张—1/3间，总液量根据发病长短、脱水情况与年龄选择，因多见于大孩子，通常第一天总补液量达1000-1500时效果较好，孩子也容易耐受；第二天孩子精神、食欲多已经好转，常能减少为第一天的半量，很少再需要大量补液的。如果第二天状态还很差，可能就不能考虑这一种情况了。并可酌选西咪替丁等抑制胃酸药物。可在1到2天内明显见轻/血常规转正常。个人认为，“胃肠型上感”或”胃肠型扁桃体炎”似乎很是应景。此病入院时应与脑炎、阑尾炎、细菌性肠炎/痢疾、败血症、过敏性紫癜、心肌炎、泌尿系结石并感染等鉴别。对于那些与肠炎、败血症难以区分的，临床实际上也常用第三代头孢菌素，在病人要求“越来越高”的今天（我们都明白的），也是没有办法的办法。 关于头皮针 1、对一般头部血管较明显的患儿输液时比较容易，右手持针，左手绷紧血管处的皮肤（按血管走行）以固定静脉。但不要按压过紧，以免静脉走形和管腔暂时闭合，在距静脉最清晰点向后移约0.3厘米处将针头与头皮成5-10度角刺入皮肤，然后将针柄下压按静脉走行方向刺入静脉。动作要轻稳不易过猛，当针头刺入静脉时阻力减少并有落空感，同时有回血可见。再将针头推进少许，以便于固定。 2、对看不清的静脉就要靠感觉了，主要是手的感觉，以右手母指在头部几个大静脉处找，手指和静脉成垂直方向在头皮上轻轻滑动就可以摸到静脉沟，在你感觉到有静脉沟的地方用母指按压静脉，用力不必过大，既可看到充盈的静脉稍稍高于周围的皮肤，此时立即穿刺，成功率最高 。 3、对新生儿早产儿的静脉穿刺，新生儿头部皮肤红润，有时根本看不清血管的走行，这时你可以用酒精棉签在患儿前额上轻轻擦几遍。即可看到血管的走行方向（酒精有扩张血管的作用，这时头部浅静脉扩张冲血）这时随即穿刺，成功率很高。 4、对脱水严重的患儿也比较困难，因为患儿脱水后血溶量不足血管充盈不好，切血管弹性又差，这样给穿刺带来了不少麻烦，有时已经穿刺进血管而因没有回血误认为未成功而退出。对此在输液前要先看清血管的走行方向，穿刺后有滑空感既可推入很少量的液体，针头前面皮肤无隆起现象则证实以穿刺成功。 5、对输液天数多的患儿，顺行血管不易找到时，逆行的血管也是可以选择的。

受益匪浅，多谢楼主辛劳。

xingshuye 发表于 2013-6-24 14:00 static/image/common/back.gif 二．肺炎杂谈 1．咳嗽是肺炎一个重要的症状，在肺炎初期，常常只有低沉、憋气的干咳；而肺部细湿罗音及 ... 非常感谢作者能把这么宝贵的经验无私分享给我们，真诚地道一句:你辛苦了，谢谢您！

非常感谢楼主把这么宝贵的经验分享给我们，太有用了，谢谢您！

转我的空间里的 有空了多看看 太好了

前辈辛苦，向你学习。

受益匪浅，多谢楼主辛劳。:xh

所以提请基层医师们注意，一定不要偷懒，一定不要心存侥性，一定要养成全面查体的习惯（这一点我们下面的医生确实做的很不好），否则，就像我们站到马路中央一样，命运交于人手，出些“意外”就是时间问题了。面对任何一个病人，我们都应该对肝、心、脑、肺、肾、肾上腺、胃肠、内环境等有一个相对肯定的认知，如无症状体可以明确，不要忘了还有辅助检查及上级医师/医院；由此我们应该铬记:不要被"上呼吸道感染"的诊断迷了双眼,它的损伤范围远不止上呼吸道这么局限,它可以随时可能对各重要器官发起突然袭击,象隐藏在暗处的"小偷",借用一句电视的上台词:"防火,防盗,防感冒";我常对家属说：医生眼里没有“小病”，哪怕疾病真得很“小”，医生也应该如“狮子搏兔”，竭尽全力。如果让自己和家属相信这次是一个“小病”，那我们就危险了。 {:6_305:}{:6_305:}{:6_305:}

儿科治疗观念是扎针，扎好了针就好了。再好的技术用不上药也是问题。所以试着扎针。

儿科知识总结的很详细，保存下来仔细学习学习。