消化性溃疡详细课堂笔记 消化性溃疡 溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层。不同于糜烂。 一、病因及发病机制 主要病因：HP感染和服用NSAID。 胃酸/胃蛋白酶对胃粘膜自身消化、侵蚀而导致溃疡形成 因此溃疡发生的决定因素是：胃酸 与HP感染密切相关的两个疾病是：慢性胃炎，消化性溃疡

歌决：G素（G细胞分泌胃泌素）嗜素（嗜银细胞分泌生长抑素）壁太酸（壁细胞分泌盐酸），十五给你煮汤圆。（主细胞分泌蛋白酶原） 壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原，粘液细胞分泌粘液

应激性溃疡 内镜下可见粘膜呈点状苍白区，继而水肿，充血，糜烂，直至浅表溃疡。重者侵及粘膜下层。甚至侵及粘膜下层，甚至穿透胃壁全层，表现为急性腹膜炎的症状体征。 1、多为急性病变，可引起腹膜炎 2、为多发性的 3、一般发生在胃体，胃底等含B细胞多泌酸的部位 4、不伴有胃酸分泌 应激性溃疡最明显的症状是呕血和柏油样大便。可出现大出血,导致休克或贫血。

二、病理改变 DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。（记忆歌决：小弯胃窦易溃疡。 胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，该处血栓形成的最主要机制是溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙。

溃疡愈合时周围粘膜炎症，水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面(粘膜重建)，其下肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中。

（只要看到向其集中则为良性，若断裂或中断则为恶性）

三、临床表现 节律性上腹痛是消化性溃疡的主要症状 临床表现：慢性，周期性，节律性 上腹部疼痛三五年直接诊断为消化性溃疡 节律性表现为：DU饥饿痛 疼痛——进食——缓解，夜间疼常见于DU GU 餐后痛 进食——疼痛——缓解

四、并发症 消化性溃疡的并发症记住八个字：出血，穿孔，梗阻，癌变 1、出血 消化性溃疡最常见的并发症是出血。上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。记住这两个不同的概念。 轻者表现为黑便，重者出现呕血 一般出血50－100ml即可出现黑便 超过1000ml时可引起循环障碍：发生眩晕，出汗，血压下降和心律加速 半小时内超过1500mL时可发生休克 2、穿孔 无论是DU或GU的穿孔都会腹痛。以GU为甚。 DU的穿孔多发生于前壁 GU的穿孔多发生于小弯。主要表现1、板状腹 2、压痛，反跳痛。3、肝浊音界消失。4休克 诊断消化性溃疡穿孔最有价值的体征是：肝浊音界消失（因为说明穿孔导致腹腔里有游离气体，可导致肝浊音界缩小，及膈下游离气体）。若选择题选项没有肝浊音界消失这一项，则选择板状腹。 穿孔的诊断首选:腹部立位X线平片。因为可以发现膈下游离气体。 3、幽门梗阻 典型症状是：呕吐 出现隔夜宿食直接诊断为幽门梗阻。呕吐物中不含胆汁。 震水音阳性，插胃管抽液量大于200ML，可考虑幽门梗阻。 呕吐引起低氯低钾性碱中毒 （注：呕吐引起碱中毒，腹泻引起酸中毒。但所有的电解质只会降低，永远不会出现升高的情况） 4、癌变
为最不常见的并发症。 GU可发生癌变，DU则不会出现癌变。

消化性溃疡和消化性癌症的鉴别，出现全身症状，则想到恶变的可能。

五、辅助检查 1、胃镜及活检
胃镜及活检是确诊消化性溃疡首选的检查方法 内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆型，也有呈线形，边缘光整，底部覆盖额灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血，水肿，愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。 2、X线钡餐 龛影是直接征象，有确诊价值 3、HP检测 侵入性 ：1、胃粘膜组织染色 2、快速尿素酶试验：是侵入性检查是首选的方法 3 HP培养

非侵入性 ：1、13C14C尿素呼吸试验 ：是可用于门诊的检查方法，也是根除复查的检查方法。 2、 粪便HP抗原检测 3、血清抗HP体测定

六、诊断及鉴别诊断 胃溃疡应注意说胃癌鉴别，P450表，有对比 恶性溃疡的内镜特点为：1、溃疡不规则，较大 2、底凹凸不平，苔污秽 3、边缘呈结节状隆起 4、周围皱襞中断 5、胃壁僵硬，蠕动减弱。 良性溃疡：皱襞向溃疡集中。钡餐：星状聚合征。

几种特殊类型的溃疡 1、复合性溃疡：GU和DU同时存在，先十二指肠溃疡现出现 2、巨大溃疡“直径大于2CM的溃疡 3、球后溃疡DU：发生在十二指肠乳头近端的后壁即十二指肠球部下部，而不是十二指肠球部后壁。 4、促胃液素瘤：卓——爱综全症，即不典型部位发生的溃疡（十二指肠降段，横段甚或空肠近端）。易出血，难治性。（注：十二指肠溃疡的典型部位在球部）

七、内科治疗 药物治疗 1、降低胃酸的药物： A：H2受体拮抗剂（H2RA）：即替丁类的 B：质子泵抑制剂（PPI）：即拉唑类的：奥美拉唑，兰索拉唑，潘托拉唑，拉贝拉唑

2、保护胃粘膜治疗：硫糖铝，枸缘酸铋钾，前列腺素 注：只有铋剂有抑制HP的作用，PPI即质子泵抑制剂只能提高抗生素对HP的疗效，本身PPI是没抑制HP的作用。

3、根除HP治疗 三联：PPI或铋剂＋两种抗生素 四联：PPI＋铋剂＋两种抗生素

八、手术治疗 手术适应症：1、大量出血经内科处理无效 2、急性穿孔8小时内手术效果好 3、瘢痕性幽门梗阻（绝对手术适应症，没有保守的余地） 4、内科治疗无效的顽固性溃疡 5、胃溃疡疑有癌变 胃大部切除术既能用于GU，也能用于DU。迷走神经切除术，只能用于DU。 我国首选的外科手术方法是胃大部切除术 胃大部切除术： 1、切除了整个胃窦部粘膜（主要是G细胞），消除了促胃液素引起的胃酸分泌 2、切除了大部胃体（B细胞）使分泌胃酸的胃蛋白酶的腺体在为减少，使神经性胃酸分泌也减少 3、切除了溃疡好发部位 4、切除了溃疡本身

胃大闻切除术分为两种：毕I式和毕II式 毕I式 主要用于GU 毕II式 主要用DU

术后后并发症

胃大部切除后并发症 1、出血 术后24小时内出血 主要为吻合口出血 术后4－6天出血 吻合口粘膜坏死 术后10－20天出血 缝线处感染，腐蚀血管所致 2、 胃肠吻合口破裂或瘘 属于早期并发症，消化性溃疡手术后出现了腹膜炎的症状，可诊断 3、术后梗阻 记忆歌决： 吻口梗阻无胆汁， 　　完全梗阻无胆汁。 　　不全梗阻纯胆汁。 　　 输出梗阻混胆汁。 　　症状若象腹膜炎， 　　残端破裂可能是。 　　 1周以后见出血， 　　吻口扎线脱落致。 4、倾倒综合症 早期倾倒综合症：多在进食30分钟内发生。主要为循环血容量骤减，表现为心悸，恶心呕吐，乏力，出汗，腹泻 晚期倾倒综合症：低血糖综合症，多发生在餐后2－4小时 5、碱性反流性胃炎 注意做题时此证只出现于手术后病人。此为晚期并发症 表现为：上腹持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻三联证 抑酸药会加重症状。因为加重了碱性环境 6、营奍性并发症 体重减轻 贫血 腹泻脂肪泻 骨病 注意，低血糖不属于营养并发症，是在倾倒综合症里的。 7、殘胃癌
指因良性病变施行胃大部切除术后至少5年后发生在残胃的原发性癌。

迷走神经切断术后并发症 主要为腹泻。一般不必再次手术。

九、胃溃疡外科治疗适应证：P464

十、十二指肠溃疡外科治疗适应证：P465

十一、急性穿孔

诊断：多发生在球后前壁
消化性溃疡病人出现腹部剧烈疼痛，刀割样，提示穿孔。

体症：板状腹，压痛，反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失（此为最有意文的休征）。 诊断方法：立位X线检查发现膈下游离气体。 治疗：有非手术治疗十二和手术治疗，但考试考治疗一般都是考手术，所以在题目中看到穿孔，则选择手术

十二、大出血 主要症状是急性呕血和黑便 失血量在短期内超过400ML：出现面色苍白，口渴，脉博快速有力等循环代偿现象。 超过800ML：出现明显休克现象。 手术指征：

十三、瘢痕性幽门梗阻 临床表现：突出症状是呕吐，呕吐量大，多为宿食，不含胆汁 振水音阳性 低钾低氯性碱中毒 治疗：外科手术的绝对适应症