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反复发作心前区发麻5个月
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患者,女,58岁 主 诉:反复发作心前区发麻5个月。 现病史:患者2年前因为长期家庭矛盾突然出现血压升高,当时测的血压为180/90,并且伴有左侧肢体震颤,在我处给予降压及活血化瘀治疗后效果不佳,当晚急送市医院治疗,血压降至正常,2天后出现左侧肢体麻木无力,幷有左侧下肢拘挛,市医院急送西安某医院救治,在医院进行各种检查后诊断为“震颤麻痹、脑梗塞、抑郁症”,治疗后留有脑梗塞后遗症,左侧肢体麻木无力,左侧下肢拘挛。5个月前生气后出现心前区发麻,伴有浑身无力,给予活血化瘀治疗后缓解,2个月后又再次发病,仍给予治活血化瘀疗5日,今日又感觉心前区发麻,继续给予同前药物治疗,患者自病发以来精神可,食纳可,睡眠稍好,大便干燥小便正常。体重未见明显下降。

既往史:有震颤麻痹、脑梗塞、抑郁症、高血压病史。

体格检查: 体温36.2℃ 脉搏 72次/分 呼吸18次/分 血压120/80mmHg

  发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,表情自然,言语清晰流利,对答切题,检查合作。全身皮肤色泽正常,无黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形及肿块,头颅五官端正,眼睑无浮肿,眼球结膜无充血、水肿,角膜透明,无脓性分泌物,副鼻窦无压痛,口唇粘膜,牙列整齐,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔色泽正常,咽部稍充血,双侧扁桃体稍肿大,颈软、双侧对称,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺不肿大,未触及结节,未触及震颤,未闻及血管杂音。胸廊对称无畸形,双肺呼吸运动对称,呼吸频率正常,语颤传导正常,叩诊呈清音,双肺呼吸清音,未闻及罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第V肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界无扩大,心率82次/分,早搏,各瓣膜未闻及杂音。无毛细血管波动,无枪击音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块。腹部古音区正常,肝脾肋下未触及,未触及胆囊,Murphy征阴性,无移动性浊音。肋上界位于右锁骨中线第5肋间,下界位于右季肋下缘,肝区无扣痛,脾浊音区正常,胆囊区无扣痛。肠鸣音正常4次/分,未闻及血管杂音及摩擦音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,椎旁棘突无压痛,四肢无畸形,关节无红肿,活动自如,双下肢无水肿。四肢肌张力3级,生理反射存在,病理发射未引出。

辅助检查;心电图提示:窦性心律,心脏供血不足,主要是ST-T改变。

初诊: 1.早搏 2.心肌缺血

治疗及其经过

今日除给予活血化瘀治疗外,还给予调整大便、抗炎治疗

请大家讨论一下:

为什么患者病情会老是发作?

补充内容 (2013-7-2 )
昨日给予乳酶生+大黄苏打+多酶+符合B+肥儿丸2粒;双克片+螺内酯治疗后今日未再诉心前区发麻,听诊;心率82次/分,率齐,有力。所以证明分析正确。

发布于 2013-06-30 18:35:50 IP 属地·中国|陕西省|安康市

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早搏,什么早搏 室早 房早 还是交界早?有高血压史,有没有COPD等病史?请详细说明?心脏供血不足,哪有这个诊断?最少也要上个心电图吧。。。
  • 2013-06-30 19:01:45 · IP属地·中国|河北省|唐山市
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西安某医院救治,在医院进行各种检查后诊断为“震颤麻痹、脑梗塞、抑郁症”,诊断非常明确。
  • 2013-06-30 19:27:36 · IP属地·中国|安徽省|芜湖市
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抑郁症要考虑,个人总感觉是癔症,都是生气后发作。建议加用谷维素片3片,每天三次。安定片也可以酌情使用。或者用中药治疗,这不是我的强项,
  • 2013-06-30 20:00:27 · IP属地·中国|江西省|宜春市
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本帖最后由 剑LXL 于 2013-6-30 20:51 编辑 我的几点看法: 1.首先对你提供了这样的病例表示感谢。 2.病历的书写,对疾病的诊断有着非常重要的意义,此病人一个非常重要的记录没有描述出来。那就是年龄,词句要写清楚“透露大小正常”“各瓣膜区未闻及Ⅱ/Ⅵ级病理性杂音”不知是啥意思? 3.心脏病的病人,在无搞清是啥病因的情况下,不要盲目用药,以免引火烧身,听诊有早搏,要用心电图证实是那种早搏,在看情况用药。有针对性, 4.心脏供血不足,不叫病名。 5.为确诊,这个病人要做:心电图,心脏彩超,CTA,必要时做冠脉造影,
  • 2013-06-30 20:49:45 · IP属地·中国|河北省|保定市
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剑LXL 发表于 2013-6-30 20:49 static/image/common/back.gif 我的几点看法: 1.首先对你提供了这样的病例表示感谢。 请您看上面补充的还有什么地方需要改进,好多年没写过入院记录,体格检查是复制的然后改了下,有什么地方需要修正尽管说。
  • 2013-07-01 17:28:46 · IP属地·中国|陕西省|安康市
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"透露大小正常,","各瓣膜区未闻及Ⅱ/Ⅵ级病理性杂音" 是否改一改?
  • 2013-07-01 19:16:31 · IP属地·中国|河北省|保定市
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剑LXL 发表于 2013-7-1 19:16 static/image/common/back.gif "透露大小正常,","各瓣膜区未闻及Ⅱ/Ⅵ级病理性杂音" 是否改一改? 我只是每天量下血压,听下心脏,这两天心率82次/分,率齐,有力,无病理性杂音。确实未叩诊。你说的那是复制的。
  • 2013-07-01 20:20:21 · IP属地·中国|陕西省|安康市
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反对强制拆迁000 发表于 2013-7-1 20:20 static/image/common/back.gif 我只是每天量下血压,听下心脏,这两天心率82次/分,率齐,有力,无病理性杂音。确实未叩诊。你说的那是复 ... 你复制或不复制也好。错了就的改,对吗?
  • 2013-07-02 11:24:04 · IP属地·中国|河北省|保定市
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剑LXL 发表于 2013-7-2 11:24 static/image/common/back.gif 你复制或不复制也好。错了就的改,对吗? "透露大小正常,","各瓣膜区未闻及Ⅱ/Ⅵ级病理性杂音" 是否改为:头颅大小正常,各瓣膜未闻及杂音。
  • 2013-07-02 11:26:36 · IP属地·中国|河北省|保定市
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剑LXL 发表于 2013-7-2 11:26 static/image/common/back.gif "透露大小正常,","各瓣膜区未闻及Ⅱ/Ⅵ级病理性杂音" 是否改为:头颅大小正常,各瓣膜未闻及杂音 ... 你好,你说的很对,我确实疏忽了这些地方,但是我不知道怎么改这,我找不到编辑的地方,只看到回复、补充,请你具体告诉下我该怎么做才能把他给改了
  • 2013-07-02 11:45:42 · IP属地·中国|陕西省|商洛市
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