
患者,女,58岁 主 诉:反复发作心前区发麻5个月。 现病史:患者2年前因为长期家庭矛盾突然出现血压升高,当时测的血压为180/90,并且伴有左侧肢体震颤,在我处给予降压及活血化瘀治疗后效果不佳,当晚急送市医院治疗,血压降至正常,2天后出现左侧肢体麻木无力,幷有左侧下肢拘挛,市医院急送西安某医院救治,在医院进行各种检查后诊断为“震颤麻痹、脑梗塞、抑郁症”,治疗后留有脑梗塞后遗症,左侧肢体麻木无力,左侧下肢拘挛。5个月前生气后出现心前区发麻,伴有浑身无力,给予活血化瘀治疗后缓解,2个月后又再次发病,仍给予治活血化瘀疗5日,今日又感觉心前区发麻,继续给予同前药物治疗,患者自病发以来精神可,食纳可,睡眠稍好,大便干燥小便正常。体重未见明显下降。
既往史:有震颤麻痹、脑梗塞、抑郁症、高血压病史。
体格检查: 体温36.2℃ 脉搏 72次/分 呼吸18次/分 血压120/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,表情自然,言语清晰流利,对答切题,检查合作。全身皮肤色泽正常,无黄染及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形及肿块,头颅五官端正,眼睑无浮肿,眼球结膜无充血、水肿,角膜透明,无脓性分泌物,副鼻窦无压痛,口唇粘膜,牙列整齐,口腔粘膜无溃疡及出血,舌苔色泽正常,咽部稍充血,双侧扁桃体稍肿大,颈软、双侧对称,颈静脉无充盈,气管居中,甲状腺不肿大,未触及结节,未触及震颤,未闻及血管杂音。胸廊对称无畸形,双肺呼吸运动对称,呼吸频率正常,语颤传导正常,叩诊呈清音,双肺呼吸清音,未闻及罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动于左侧第V肋间锁骨中线内0.5厘米处,心界无扩大,心率82次/分,早搏,各瓣膜未闻及杂音。无毛细血管波动,无枪击音。腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛及反跳痛,未触及包块。腹部古音区正常,肝脾肋下未触及,未触及胆囊,Murphy征阴性,无移动性浊音。肋上界位于右锁骨中线第5肋间,下界位于右季肋下缘,肝区无扣痛,脾浊音区正常,胆囊区无扣痛。肠鸣音正常4次/分,未闻及血管杂音及摩擦音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形,椎旁棘突无压痛,四肢无畸形,关节无红肿,活动自如,双下肢无水肿。四肢肌张力3级,生理反射存在,病理发射未引出。
辅助检查;心电图提示:窦性心律,心脏供血不足,主要是ST-T改变。
初诊: 1.早搏 2.心肌缺血
治疗及其经过
今日除给予活血化瘀治疗外,还给予调整大便、抗炎治疗
请大家讨论一下:
为什么患者病情会老是发作?
补充内容 (2013-7-2 )
昨日给予乳酶生+大黄苏打+多酶+符合B+肥儿丸2粒;双克片+螺内酯治疗后今日未再诉心前区发麻,听诊;心率82次/分,率齐,有力。所以证明分析正确。
发布于 2013-06-30 18:35:50 IP 属地·中国|陕西省|安康市
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