诊断，1 冠心病 心功能不全 房颤 2 肺部感染？ 3 淋巴瘤 血液系统损害？ 诊疗方案，完善血常规，胸片，心电图，bnp等检查。抗感染，强心利尿扩血管。

病例书写规范！值得学习！

本帖最后由 剑LXL 于 2013-7-2 12:12 编辑 次病历顺序是否这样更好些？ 金xx 男 76岁 退休干部。 主诉：心慌，胸闷，浮肿十余年，加重二十天。 现病史：患者十几年前开始反复心慌，胸闷，在上级医院诊断：“冠心病，房颤”。后逐渐出现下肢浮肿，活动后气喘。近年来 左下肢浮肿明显，五六个月前出现乳糜尿，两月前发现腋窝及左腹股沟淋巴结肿大。三十天前做淋巴活检确诊为‘非何杰金淋巴瘤’，Ⅲ B期。后在怀远二院行化疗（cop方案）。化疗后淋巴结明显缩小，左下肢浮肿减轻。近20天心慌胸闷气喘加重，三天来不能平卧，稍动即气喘。无发热，无明显咳嗽咳痰，无咯血。 既往史： 有高血压病30年、无糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物 过敏史。预防接种史不详。 个人史： 原籍出生。未涉及疫水及传染病区。有嗜烟酒史，吸烟史30年，每天20只左右，已戒烟15年，戒酒12年。 婚育月经史: 妻子于五年前去世。有2女，1儿，健在。 家族史： 否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体 格 体 检： 体温36.7度， 脉搏82次/分 ， 呼吸26次/分， 血压 120/80mmHg ， 神情，精神差，半卧位，查体合作。定向力、计算力正常。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔正圆等大，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物颜面、轻中度贫血貌，无黄疸。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。颈部及腋窝未触及淋巴结肿大，两侧腹股沟触及肿大淋巴结，右2×2cm，左3×3cm.颈静脉轻度怒张，呼吸稍急促，肋间隙增宽，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，可闻及较多哮鸣音及湿罗音，左下肺尤为明显，未闻及胸膜摩擦音。心界向左下扩大，心率105次/分，房颤心律。各瓣膜未闻及病理性杂音。肝肋下2cm，脾肋下未及腹部平软，墨菲斯征可疑，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，阳性，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢轻度浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。 辅 助 检 查 胸片示：左侧胸膜炎伴少量积液，腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，内有数枚大小不等强光团。 请分析此病人该怎么诊断？诊断依据？治疗方案？

剑LXL 发表于 2013-7-2 12:04 static/image/common/back.gif 次病历顺序是否这样更好些？ 谢谢老哥提醒，以后我会注意的。

本帖最后由 496997142 于 2013-7-2 12:55 编辑 患者出现的这些症状 我感觉胸膜积液等完全是源于NHL转移 NHL初期是难发现的 等症状明显时基本都是晚期 甚至中期发现都很难 虽然患者也进行化疗 但也没有阻止到对脏器的侵入 胆囊这块有两点 第一原来有胆囊炎 第二也应该考虑侵入 包括患者初期出现的乳糜尿 都应该考虑是局部淋巴液进入尿路引起的 我分析还是NHL扩散了 这样的患者不是我们基层可以处理的 如果非要处理 我建议只能是安慰剂 如果患者要是不了解病情 也许还能靠一段 一旦心里崩溃 就是靠时间的问题

病例特点；本病例涉及面广，既有循环系统病变又有消化系统病变还存在肿瘤病变发生，多器官出现受累。 病情概述；原有高血压病30年至今发展为心力衰竭出现了一系列的失代偿症状和体征，三十天前做淋巴活检确诊为‘非何杰金淋巴瘤’，Ⅲ B期。后在怀远二院行化疗（cop方案）。化疗后淋巴结明显缩小，左下肢浮肿减轻。近20天心慌胸闷气喘加重，三天来不能平卧，稍动即气喘。 诊断；肺炎 高血压性心脏病 全心衰竭 心功能三级 房颤 高血压病 非何杰金淋巴瘤 胸腔积液 胆石症 诊断依据；我原本把肺气肿急性发作待查放在第一诊断有些牵强，病例中虽未直接提及肺气肿但是患者有肺气肿存在的体征及其诱发因素，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，可闻及较多哮鸣音及湿罗音，左下肺尤为明显，有嗜烟酒史，吸烟史30年，每天20只左右。心衰心功能三级诊断依据【心慌，胸闷，颈静脉轻度怒张，心率105次/分，房颤心律。肝肋下2cm，双下肢轻度浮肿】房颤【脉搏82次/分，心率105次/分，心脉节律不一致，】胸腔积液 胆石症诊断依据【左侧胸膜炎伴少量积液，腹部B超示：胆囊增大，壁增厚，内有数枚大小不等强光团】 治疗方案；绝对卧床休息，低盐低脂饮食 酌情低流量吸氧 针对原发病肺炎，高血压病进行积极地治疗【治疗方法大家也都知道，不多说了】 纠正心衰，方案包括扩血管药物应用，心室肌细胞重塑疗法，强心剂的使用，利尿药的使用。 对于房颤的复率对患者来说其意义不大， 非何杰金淋巴瘤建议定期复查化疗或采用中医中药疗法。

建议；用中药程氏荜薢分清饮；荜薢，石昌蒲，乌药，牧俐，滑石，土蕶，海金沙，黄柏，石莲子，待小便清再扶正。 这例患者很明显是由于非霍奇金淋巴瘤引发的，楼主可试用一下。 西医的治疗就不用再说了，根据你的水平应该能对症处理好的。