姓名：刘XX            出生地：   河北省  XX县 
        性别：男性            现住址：   XX县  育红街XX胡同1号
        年龄：55岁            工作单位： XX县  XX 村
        婚姻：已婚            入院时间：2013-03-15 09:50
        民族：汉族            记录时间：2013-03-15 18:30
        职业：农民            病史陈述者：患者本人
        
   主诉：口干，多尿1月余
   现病史：患者缘于1月前无明显诱因出现口干，伴夜尿增多，每夜3-4次，伴乏力。无明显

多饮，多食及消瘦，无双眼视物模糊，视力减退或视物困难，无肢体感觉异常，无脾气急躁，无头晕，头痛，恶心，呕吐，复视，无胸闷，发憋，气短，心前区疼痛，无排尿困难或中断，无腹泻，便秘交替，近4天上述症状加重，夜尿约1小时1次，于附近诊所指尖空腹血糖11.1MMoI/L，餐后2小时16.1MMOI/L，1天前患者就诊于市某医院，查空腹静脉血糖13.88MMOI/L，餐后2小时指尖血糖：22.7MMOI/L，糖化血红蛋白8% ，尿常规：尿糖3+ ，尿酮体-。为进一步诊治来院，门诊以“2型糖尿病”收入内分泌科。 患者自发病以来精神可，睡眠，饮食可，小便如前所述，大便如常，近期体重无明显改变。 既往史：既往“睡眠呼吸暂停”30余年，未诊治；“高血压病”15年，最高血压190/110 MMHG,曾口服“卡托普利，依那普利，硝苯地平”目前口服“硝苯地平缓释片20毫克2/日缬沙坦80毫克1/日”，血压控制于140-150/80-90MMHG；“血脂异常症”2年余,间断口服阿托伐他汀钙；否认“冠心病”病史，否认“肝炎，结核”病史，否认手术史，重大外伤史及输血史，否认食物，药物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。否认性病及冶游史。吸烟30余年，每日吸烟20余支，偶尔饮酒30余年。 婚育月经史：26岁结婚，育有1子1女，健康，爱人患“高血压” 家族史：母亲患“高血压病”已去世。父亲健在，否认家族中其他慢性病，传染性疾病及遗传性疾病病史。

                               体  格  检   查
         T  36.2度     P  60次/分     R  20次/分   BP  154/88MMHG
               身高170CM，  体重 85KG      BMI  29.41KG /平方米
    发育正常，肥胖，神志清楚，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，出血点，瘀斑，皮下结节及红斑，未见蜘蛛痣，无肝掌，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双瞳孔正大等圆，，对光反射灵敏，。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈部未闻血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干，湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，未触及震颤及心包摩擦感，叩心界不大，心率60次/分，律齐，心音有力，A2》P2，各瓣膜听诊区均未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹部饱满，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，各输尿管压痛点无压痛，腹部未触及包块。腹叩鼓音，肝，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，双足皮温可，足背动脉搏动减弱，双侧肢体肌力，肌张力正常，肱二，三头肌腱反射两侧对称，无增强及减弱，双侧巴氏征，霍夫曼氏征均未引出。
                       辅     助    检     查
     入院后查：
     尿常规：葡萄糖1+  尿β2-MG0.06n G  /mL  ，24小时尿蛋白定量0.06G/24H  
     空腹静脉血糖 11.55MMOI/L  
     肾四项：血β2-MG1.59NG/ML ，尿AIB11.88UG/ML  尿IGG6.76MMOI/L ，血脂：总胆固醇4.71
  MMOI/L，脂蛋白A30.55MG/L，
     双下肢动脉超声：双下肢动脉硬化伴粟粒样斑块形成，
     腹部超声：脂肪肝，
     心脏超声提示：心脏结构及功能未见明显异常，
     冠脉CTA：冠状动脉多支多处钙化性及混合性斑块形成伴官腔狭窄，最窄处为70% 
     头颅MRI：1.双侧额叶皮层下变性灶，2.轻度脑白质稀疏，3.双侧蝶窦，筛窦炎症，
     头颅MRA：未见异常。
     眼科会诊：眼底动脉轻度硬化，双眼底微血管瘤，
     冠状动脉造影：LAD  狭窄95%  D1  狭窄90% LCX70%   RCA中段95% 

     讨论：
    
    （一） 此病人根据发病过程及体检和有关的辅助检查，应当诊断什么病？
   
    （二）说出最有效的治疗方法和药物？

     写于  2013-07-5   23:30

心电图:正常

我的几点看法：

   纵观病例前后，我觉得此病人，应当有这样几个诊断：
   
   1.      2型糖尿病
                   糖尿病周围血管病变
                   糖尿病视网膜病变
   
   2.      冠状动脉粥样硬化性心脏病

   3.      高血压病3级   （极高危）

   4 。    高脂血症

   5.      脂肪肝

   6.      鼻窦炎 


  关于治疗问题：

  我觉的，根据病人目前冠脉造影情况，首先应当进行的是，冠脉支架术，以免造成心肌梗塞。

  目前最有效的药物治疗，我看有这几点，供参考，

   1. 硫酸氢氯吡格雷片 75毫克     口服1/日

   2. 拜阿司匹林      100毫克     口服1/日

   3  .匹伐他汀钙     2毫克       口服1/日

   4.  鲁南欣康       20毫克       口服2/日

   5.  苯磺酸氨氯地平 2.5毫克     口服2/日

   6. 缬沙坦         80毫克       口服1/日

   7.阿卡波糖       50毫克        口服3/日

  必要时输液：
           1.   0.9% 氯化钠             250   ML
                马来酸桂哌齐特注射液    320毫克    一并静滴

           2.   09%氯化钠               250  ML
                前列地尔注射液           10UG      一并静滴

           3.   5% 葡萄糖               250ML 
                银杏达莫注射液          30 ML      一并静滴