医脉通专访：中国医疗改革专家，北京大学光华管理学院刘国恩教授 医改要透过现象分析本质

— 北京大学光华管理学院刘国恩教授采访稿

记者：刘教授，感谢您接受我们的采访。今天在北医这个特殊的地方，采访您我想更适合向您请教几个卫生人力资源有关的问题。现阶段，一方面，医学生就业难是一个比较突出的问题；另一方面，有不少医生从事了几年临床工作后就离开临床岗位，转行或者出国工作。这样造成了我国每年都有一定数量的卫生人才流失，您认为这其中出现了怎样的问题？需要怎样解决？

刘国恩教授：关于中国医务工作者的培养，我个人认为从总量上来看，这几年，更多的是供不应求而不是供过于求。你刚才描述的现象很重要，其实这正是很多问题的症结所在。“医学生毕业后就业难”，我认为，这个现象，你讲的还不够全面：什么样的工作不好找？如果，我们医学毕业生能够在广阔的社区和民营医疗机构发展的话，那么应该不会存在现在这种现象。但是，我们看到的是广大的医学院毕业生总是争抢ZF和高端医疗机构的位置。分析这种现象，只有两种可能：第一是我们的医学院毕业生思想有问题，不愿意下沉到社区服务；第二是我们的制度出了问题，其人为地阻碍了毕业生全面发展的机会。我认为后者才是造成毕业生为进高端医疗机构打破头，而社区医疗机构无人问津的主要原因。中国的大型医院基本上为ZF所垄断和管控，这些医院拥有各种行政赋予的垄断优势，包括资金、人脉、技术、科研、品牌和业务发展等等绝对优势。与此同时，ZF又规定国人的医生是事业单位人，只能在一个医疗机构合法执业，个人的发展必须依附于一个固化的机构。这种行政配置资源的制度必然导致两个后果：优秀人才下沉社区的代价是放弃高端业务的机会，机会成本太高，所以广大社区缺乏优质资源（这也正是百姓大小病都拥挤到大医院的根本原因），这是机构扭曲问题。另外，高端ZF医疗机构又受到行政编制的约束，规模有限，工作机会有限，而民营医疗机构又缺乏政策赋予的吸纳并发展广大人才的条件和优势，最终导致医务人才严重流失。举个简单的例子，给医生定职称，这是中国一大特色，是典型的行政配置资源。现在，医生只有到ZF医院工作，才有可能获得职称；如果去民营医院，职称就不能解决，那他能安心吗？试想，还有什么比该政策更能“加速”中国卫生人才的流失？这是市场化带给我们的后果吗？

公立医院工作的医生为什么还会流失呢？医生一旦进入公立医院后，其工资基准在很大程度上是行政定级决定的，而平均水平低于很多行业的平均水平。因此医生要想提高收入，要么走穴，要么开大处方，不然只能维持现有的清贫状态。所以我说，我们医疗问题看起来形形色色，但是从根本上看，都是由中国医生的行政化事业单位人的职业定位所造成的。医生这个群体本应是高度灵活、自由独立的，现在却被定义成机构人，这个行业怎么会有生机呢？其结果必然造成医务人员的流失，队伍不能发展壮大。

我在三年前曾经呼吁过，中国的医生应当能够像其他国家的医生那样，做一个属于自己的独立的社会人。试想，如果我们赋予医生作为相对自由独立的社会人的创业发展空间，可以合法合规的多点执业；可以在民营机构解决职称；可以在社区兼职、开业又不失去在大医院的工作条件……可以想象，医生的创业空间将是多么的巨大。那时，在社区医院也会看到很多大牌的医生，因为他们既在大医院工作，又在社区医院执业。由此，也可以带动医学院刚刚毕业的学生，乐于到社区医院工作。因为在社区医院，同样可以学到这些大医生的经验。同时，社区医院因为有了更多经验丰富的医生，病人自然也更加愿意留在社区看病。充足，稳定的病源也就能得到保证了。这样，社区医疗的力量就会形成一个良性的循环。这不就是通过调整内在的机制，合理的调配资源流、病人流吗？在国外，很多社区的诊所，都是由很大牌的医生开办的。这些人有的在专科医院工作，有的在大医院工作，有的在医学院教学，他们同时也能在社区生根，开花，发芽。可是，在国内现阶段，如果医学生去社区、私营医疗机构工作，那么，首先，他们的个人发展就会遇到一系列的问题：我向谁学习临床的经验，我的职称问题怎么解决，到哪里去找那么多的病人……所以，医学生只能盯着大医院。可是，每年大医院行政配置的名额是有限的，又不能满足这么多医学生的就业需求。

因此，我们要做的是给社区医疗机构、公立和民营医院创造一个共同发展的平台，从机制体制上创造出医疗机构多元发展的条件。这需要我们解放思想，对医疗服务体制实行大胆的改革，而不是像现在这样的行政化管制。如果非要用“市场化”描述我刚刚阐述的内容，那我想这样的“市场化”要比“行政化”对医疗事业的发展有益得多。（记者：您所说的市场化，实际上是引入了一种市场分配医疗资源的机制吗）对的，给我们已经在医院的医生和即将从医学院毕业的学生提供一个更宽广的职业发展和创业平台，而不是通过行政手段对医院进行管办合一的管控，让本来就有限的人员去拼抢更有限的位子，这样必然会造成越来越严重的医疗人力资源流失，医疗队伍得不到可持续发展，后果不堪设想。所以，要解放医生的生产力，就必须打破行政约束和配置资源的桎梏，尽可能抑制人为造成的行政垄断和不公平的发展环境，为医疗市场的和谐、高效运行创造公平的发展平台。

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487583(Frances)

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Re: 医脉通专访：中国医疗改革专家，北京大学光华管理学院刘国恩教授 提交时间: 2010-2-22 下午5:09 回帖给: 487583 回复

记者：您回国已经有几年的时间了，期间正处在中国医疗体制变革的一个时期。在您看来，医改是不是一个很沉重的话题？

刘国恩教授：我觉得医改不是一个沉重的话题，而是一个严肃的话题。也许是由于认识上的一些差距，我们在谈论医改问题的时候，有时不免是情绪化的。如果真正花时间去认真、冷静、严肃的思考，应该可以达成越来越多的共识。刚才我讲的东西，乍一听，很可能被误以为在主张“全盘市场化”。但医改的确是个非常复杂的系统工程，需要我们冷静严肃的思考，尤其是学者和研究人员，不可以仅仅为了取悦大众或配合行政部门的短期目标，而只注重权宜之计，忽略长效的机制体制的建设。短视之举做起来非常简单，也易讨大家赞许，比如，针对大家经常谈论的“医改不成功”、“ZF支持不够”、“百姓看病难看病贵”等问题，如果简单提出要“加大ZF财政投入，加大医院作业管制，加大医生行为管制”等措施，大家乍一听会觉得不错，但这对问题的实质性解决并没有太多帮助，甚至还可能有负面影响。我们现在谈论中国医改，必须要清楚其所处的社会大背景，即全球化，社会化，中国已经不再是一个计划体制下的孤立的社会，而是站在一个全球化的大舞台上。国际政治、经济、人文、科技的发展日新月异，对我国各行各业的穿透影响力前所未有，医疗卫生领域也不例外。然而我们的广大医务人员仍然是计划经济体制下的单位人，缺乏适应全球化背景的自主发展平台，这不是科学的发展，当然就更不可能有高效发展了。所以，在谈论医改这个话题的时候，我们必须把医疗卫生置于更大的社会经济体中考量。在一个全球化开放发展的大环境中，医疗卫生也必须是开放发展的。我们的医疗队伍将毫无疑问的由越来越多的80后90后的孩子们主导，如何调动他们的积极性，尊重和顺应他们的价值观，是至关重要的。过去，我们价值观的主旋律是无私奉献，牺牲自我的雷锋精神。我们不该也不可能强求下一代的价值观该是什么，我相信新一代也一定会崇尚奉献，所不同的是，他们的奉献标准将越来越真实，越来越大同，越来越体现自我价值和他人利益的相容，而不是对立，这就需要我们反思在新时期对广大医务人员的发展要求和职业定位。

简言之，我们必须用发展的眼光，动态的、辩证的看待医改问题，特别是对公立医院的改革，我们必须把思想和视角调整到一个新的高度。直到现在，还有很多人坚持公立医院的改革是不能放开的，一旦放开就会改变性质，与公益性相悖。可是，如果不开放发展，不调动社会力量，只靠加大财政拨款来实现公立医院的发展，可行性和可持续性又有多大呢？中央财政能有多大的转移支付力度，地方财政又能有多大的配套能力？这些都是非常现实和难度极大的问题。因此，我们讲：在加大公共财政支持力度的同时，一定要从政策上充分调动社会力量参与医疗事业的发展建设，提高我国医疗服务的总供给能力，也只有如此，才有可能满足人们日益增长的医疗服务需求。否则，解决“看病难”的目标就可能是空中楼阁，缺乏物质基础，又谈何公益性呢？因此，发挥社会力量，鼓励社会资本兴办医院，不仅是理论选择的结果，也是我国客观条件所决定的路径。当然，医改是一个相当长的过程，这其中不光是政策层面的变革，还包括人们主观意识层面的变革，后者要比前者更困难、更需要时间。