41 32岁男性患者，入院2天前上腹部疼痛、胀满，曾在当地诊所以胃病给药物治疗，未见好转，6小时前上腹痛加重，低热，乏力，来院急诊，体检：体温37.8度,巩膜无黄染，心脏听诊未见异常，右下肺呼吸音稍低，上腹部轻压痛，可疑肌紧张，无反跳痛，肝脾未扪及，肝浊音界存在，肠鸣音正常。胸腹透视未见异常，血常规：白细胞总数1.1万,N: 0.69,L:0.31.以腹痛待查入消化科，入院后主要给抗生素抗感染4天，腹痛稍减轻，但发热无改善，多在午后加重，伴盗汗，食欲差，再次胸部透视，见右侧肋膈角变钝，疑有右侧渗出性结核性胸膜炎，血沉76MM/H,抗痨治疗后症状渐好转，3周后胸水及腹痛等症状完全消失，带药出院。该病误诊教训：对结核性干性胸膜炎可致上腹痛表现警惕性不够，对该病未渗出阶段胸部体征可以不明显理解不透，仅以胸透正常就轻易排除了该病，因此误收入消化科，好在入院后严密观察病情，最终在短期内得以确诊。

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42 别人的惨痛教训：一定要对非本科的常见病熟知，本院不久前内科急诊来了个上腹部不适的患者，有心脏病史，值班医生（消化科）给他做了ＥＣＧ后没有发现异常，于是就用了抗酸的药之后让患者回家，病人后死于心梗．后发现心电图确有明显异常．

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43 值班，急症室来了个黑便待查的老先生。问问病史，消瘦纳差一月，黑便一天。黑便一次，量不多，没有头晕，出虚汗等表现。无腹痛，恶心，吐。没有NADID用药史。外院查血沉100多。查体HR:110bpm，余生命体征平稳，心肺无数腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。考虑上消化道出血，胃癌可能。遂收治入院。查CBC,CX3,大便OB,预约胃镜。制酸，补液治疗。 次日，看化验结果，WBC:21000！后主任查访，认为患者剑突下有轻度肌卫，考虑穿孔可能。急查腹部立位平片，考虑溃疡穿孔，急诊手术。从中，我觉得应该吸取以下教训。首先，检查的结果需要及时追查，不要以为病人病情稳定就可以放置不理。其次，对于老年病人需要格外重视，有些老年人出现了急性胆囊炎，腹膜炎时都可以没有疼痛的感觉。

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44 我刚工作一年，一次值夜班，青年女性患者，主诉腹痛、恶心、呕吐胃内容物，并解黄色稀水样便数次，诉10余天前曾有人工流产史，阴道出血已干净，入院后血压偏低，被迫左侧卧位，查体欠配合，拟诊急性胃肠炎，但因腹痛剧烈，解痉剂疗效差，急请普外科会诊，认为无外科情况，继续内科保守治疗，但自己总是觉得不放心，入院后曾开过尿妊娠试验，但患者一直无尿，遂急诊腹部b超，考虑异位妊娠破裂可能，并后穹隆穿刺抽出不凝血，遂转妇科急诊手术治疗证明此病，手术时发现腹腔大量积血。好险！当时如果没有及时发现的话，我就惨掉了，也不知在什么地方行流产术，搞出这种事情。教训：1、年轻女性，腹痛一定要除外宫外孕，查尿妊娠试验，若无尿，但不能除外时，就算导尿也要做，举手之劳而已；2、患者提供的病史要仔细分辨；3、查体认真，思维开阔。

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45 一腹泻病人，洗肉水样，每日10余次。中年女性，初低热，治疗效果欠佳转入院。考虑出血坏死性肠炎。外院血常规3千2。夜班出现高热，持续不降。阿沙吉尔一支肌注很快降而复升。再查血常规1千3。骨穿证实AA！警惕呀，同志们，外院结果异常要仔细想想，及时复查证实，不可忽视！

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46 曾经遇见个老年胰腺炎病人。中午我在病房接诊的，主诉中上腹痛2天，查体：生命体征正常，精神稍软，巩膜不黄，心肺听诊无殊，腹平坦，中上腹压痛，局部肌紧张，无反跳痛，移动性浊音（－），双肾区扣痛（－），门诊血象白细胞稍高，血淀粉酶300，生化大致正常，B超提示胰腺回声模糊，周围积液较多，CT约到明天做了。考虑重症胰腺炎可能，于是就发了病危通知书，还把其所在家属都叫到办公室交代病情。第二天早上来听交班，说病人凌晨不行了，死于ARDS。我暗自庆幸及时发了病危，并和家属交代清楚了，不然的话麻烦大了。死者是附近农民，闹起来的话，那就惨了，所以提醒啊重症胰腺炎应该及时发病危，临床还有些暴发性急性重症胰腺炎，病程短，我们心里得有根弦啊。

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47腹痛是消化科最常见的症状之一，可是有时候我们却发现腹痛的诊断是很不容易下的，很难确诊．我把我临床上遇到的一例患者治疗经过告诉大家，希望对大家的临床经验有所帮助，这例患者腹痛的特点是一般发生在夜间，腹痛持续到清晨就自然缓解．间隔两到三周再发生一次，间隔期间一切正常，曾行腹部Ｂ超，消化道钡透未见异常．前天患者腹痛再次发作，肌注阿托品没有效果，因为患者有右背部放射痛，我要求患者行腹部Ｂ超,但是患者说前几次做了好几次都没有什么问题,不愿意再行腹部B 超检查,可是我还是坚持,结果腹部B超显示患者胆囊结石颈部嵌顿.肌注杜冷丁和阿托品没有什么效果,患者急诊转外科治疗.,这例患者提示我们我们不能因为以前的阴性检查结果就不在复查,更要坚持自己的原则,不然这不又是一例误诊病倒.

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48我也来发一个，消化科值班其实常见的不只消化道出血和急腹症，有时也会遇到肝性脑病出发的病人。我有一次消化科值班。有一个诊断为病毒性重症肝炎的病人 DNAcopies〉10*6，查房时未多注意。结果在我班上出现精神神志异常，急查血氨，异常增高。结合病史，考虑肝性脑病。及时给与雅博斯（鸟氨酸门冬氨酸）两天后精神好转，意识正常。后来转到移植科去做了肝移植。所以自我认为消化科值班真是，要“及思广义”啊

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49 夜间11点多钟，护士报告一例肝硬化腹水住院7天的病人，腹水已明显好转，拟出院的男性病人，对医疗护理十分不满，点名大骂管床医生，护士前去询问又点名骂该护士，护士已通知保卫科，因此我前去了解情况，看到病人情绪激动，同屋病友说病人刚才在病房阳台上小便，感到很气愤，给我的第一印象可能是肝性脑病前期，进一步了解情况，患者这两天连续吃甲鱼汤，病例资料提示近3天来利尿量较大，这些可能是导致肝性脑病的诱因，因此在家属配合下，对其进行乳果糖灌肠，抗昏迷药物输注，病情好转，第二天早晨完全清醒，对昨晚发生的事情全然不知。因此，当肝硬化患者出现情绪和行为异常时，应首先想到肝性脑病的可能，并积极查找诱因，及时治疗。

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50我也说说最近碰上的两例下消化道出血病例：

1、女性患者，60岁，反复便血10天入院，为鲜红血便，次数频繁。无恶心、呕血，无发热，无身目黄染。有高血压病史10多年病史并有陈旧脑梗塞。查体：血压180/110mmHg，肥胖体型，全身皮肤无出血点。双肺无特殊，心界不大，心音低钝，未及病理性杂音。腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音稍增强。肛检无特殊，考虑下消化道出血，原因待查，给予常规止血等对症治疗后好转，急诊肠镜因肠道准备差两次均未能完成，钡灌肠发现肠腔占位，考虑结肠癌，经手术证实。

2、男性患者，63岁，排血便1天入院，无呕血，为暗红血便，共三次。无发热，无身目黄染。查体：肥胖体型，全身皮肤、巩膜无黄染。心肺无特殊，腹壁软，腹部未见胃肠型、蠕动波，中上腹压痛，无反跳痛，未扪及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，肠鸣音稍减弱。考虑消化道出血，原因待查，胃镜发现胃窦溃疡并活动性出血。

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51消化科最考验人的就是急腹症了，首先考虑常见消化系统疾病，并区分内科或外科情况，女育龄期病人要想到妇科情况，一定不要怕麻烦，该做的检查一定要做，腹透简单但重要，也不要爱面子，拿不准的要及时请外科会诊。有好多症状不典型的，尤其是老年和小孩，要多观察。另外考虑其它系统的疾病，糖尿病酮症以腹疼首发的很多，收了病人常规查指血糖这可是规矩，要不单是用糖水心里就没底。上腹疼的要想到心脏和血管疾病的可能，心电图也是常规做，B超就看自己的水平了，白天好办。老病人要根据他的基础疾病去考虑可能的并发征。本人在刚上班时遭遇过一尴尬事，肝硬化病人夜间发生了上消化道出血，但是没吐也没解黑便，去厕所后昏倒了，当时量血压110/80mmHg，心律是100，当时也考虑出血了，但看医嘱有抑酸和保护胃黏膜的药就没再加药，也考虑了肝昏，就加用了对抗肝昏的药，第二天患者呕血了，主任好骂偶一顿，说应该再加用强抑酸的药，自己也觉汗颜。

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52 有一病人胸部右侧胀痛，气短，胸片示右胸大量积液，腹部不胀，腹部移动性浊音阴性。开始考虑结核性胸膜炎、脓胸之类。经胸穿化验示漏出液，B超示肝内光点增粗，门脉增粗。才考虑到肝性胸水，以前没见到过，值得总结。

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53 我也来说说前几天值班碰到的事。患者男，56岁，素体健。黑便一月入院。黑便量不多，无呕血。有高血压病史。无肝炎、溃疡，NASIDS用药史。入院后查体：血压：110/75, HGB10.2。入院后认为患者病情稳定，予制酸补液治疗。半夜，患者出现血压骤降，70/50，无呕血黑便。几分钟后，患者才呕咖啡色样物质约1000毫升，旋即出现浑身大汗。立刻予开通3路静脉，输血，补液（晶体和低右），PPI，施他宁微泵持续给药。报告上级医生，联系ICU。后行急诊胃镜下止血治疗。亲身经过几小时抢救病人，有以下几点体会：1、患者即使有消化道大出血，不一定立刻表现为呕血或便血，判断时要考虑到这点。2、对于有消化道出血的高血压病人，要警惕，可能出现突然大出血，最好预先备点血。3、提血的过程务必专门叫人去催，不要开了医嘱就没事了。

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54 我谈谈我的经验教训吧:小小导尿管,作用可不小了!一日夜里,从下面转来了一个腹水肝硬化黄疸病人,且该病人是聋哑人,矢语不能说话.该病人来时的原因是烦躁 不安,额上汗珠,痛苦面容.病人来时插了导尿管.无高血压冠心病史.我查了体检.我按压了他了全身他的表情一直如此.我替他急查了心电图,心肌酶谱.查了电解质肾功能均正常,上了心电监护示血氧饱和度也正常,急查b超没有发现结石等异常.二线班医生也没有办法.建议不妨做个脑部ct.我急忙打电话与主任,主任果然是高人,让我先仔细看看导尿管试着拉拉看.我一拉管尿就急泻而下.原来导尿管在里面有执返了,尿不通了.而病人又有腹水,我误把膨胀的膀胱以为是腹水太多导致腹部膨隆了.小便通后病人的神情马上缓解了.因此我的教训是一定仔细查体,同时还要多考虑尽可能多的非疾病本身的因素.呵呵希望与大家启发!!!

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55 谈我碰到的一个病例：30岁女性患者，因“腹痛1天”急诊，中下腹痛隐痛，持续性，无放射痛、发热、腹泻、呕吐，查体：神志清，心肺（－），腹平软，未见肠型、蠕动波，下腹轻度压痛，肠鸣音无亢进。询问患者月经史，最近一次延迟5天，量较前少，询问性生活史，告之老公在外地做生意，已有3个月没回来。给予查血常规示轻度贫血，腹部B超示腹腔少量积液。立即追查血HCG，腹腔诊断性穿刺，抽的不凝血性液体，血HCG阳性，考虑为宫外孕破裂，立即请妇产科会诊，急诊予手术治疗。体会：育龄期女性，出现腹痛，千万要考虑宫外孕破裂可能，尿妊娠试验或血HCG检查很有必要。不然容易误诊，特别是症状不典型的病人，及其病人特意隐瞒病史。

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56我也来说一说，我经历的一个病人，有半年多了，记得不是很清楚。当时住院的是一个农村的老大爷，（我始终觉得农村人挣钱不容易，在诊治方面能省就省），他是因为肠梗阻住院的，结合病史，近期消瘦明显，以及化验检查CA-199偏高，经过我们下胃管、灌肠的治疗，肠梗阻的病情时好时坏。我想家属交代有可能有癌症的可能，就做了腹部B超，结果回报正常，我还是相信我的判断，就做了个增强CT，回报依旧正常，医疗费用的猛涨，病因的不明确，家属的不信任让我没有自信，开始怀疑自己的判断，患者家属也要求转科，外科的主任要求他们做核磁，结果证实胆囊癌。后来，我们科的另一个医生，收了一个老年女性，也是肠梗阻，他当时连B超也没给做，后来在外院被证实胆囊癌。

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57前几天夜班接诊一病人，男，50岁，“左侧腹部剧烈疼痛一天”来就诊，查体：腹部平软 左侧腹部有压痛 无反跳痛 无明显腹肌紧张 双肾区无明显扣击痛，无其他阳性体征。白天在外院检查腹部B超（肝胆脾胰腺双肾）：未见明显异常 ；查血 尿淀粉酶正常； 尿常规：未见红细胞 白细胞及尿蛋白等；腹平片：未见异常。 对证治疗，无效，持续性剧烈腹痛展转不安而转治我院，腹痛剧烈与体征不太相符，并请外科会诊，考虑不是外科急腹症，随观察对证治疗，效果不显，急诊求助腹部彩超检查：左肾动脉血流完全中断，急性左肾动脉血栓形成，至此才明确诊断“急性肾动脉梗塞”，自己之前确实没有想到。所以，腹痛待查的病人，除常规原因及缺血性肠病外，还要想想有无肾脏血管病变的可能。希望对大家有所帮助。

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58 57岁老年男性，以“黑便一天”入院，入院前两天进食火锅后出现中上腹痛、黑便，伴头昏、心悸，无晕厥，既往有胃溃疡、高血压史，否认肝病史。入院查体，BP：132/75mmHg，P：90次/分，心肺阴性，中上腹压痛，肝脾未扪及，神经系统检查未出现异常。血常规：HB 95g/L。入院后给予禁食、抑酸、补液、止血敏、止血芳酸及对症处理，因禁食未服用降压药物，经治疗后患者腹痛、头晕缓解，但大便未转黄。一日夜间患者又诉头晕，无腹痛、呕血、黑便，无头痛、呕吐。查体：BP：185/93mmHg，P：87次/分，中上腹轻压痛，肠鸣音7次/分，四肢肌力、肌张力无明显异常。当时考虑高血压所致头晕，因患者未恢复饮食，故给予硝酸甘油静脉滴注降压，经处理后患者血压控制于140/80mmHg左右，患者头晕有轻度缓解，但第二日患者出现右侧肢体活动障碍，经MRI检查发现脑梗塞，患者家属无法理解而大闹医院。体会：本患者夜间出现血压增高，可能是未服降压药的原因，更可能的是，患者有高血压动脉硬化，加之本次出血引发脑供血不足而发生脑梗塞，脑梗塞引发颅内高压继发血压升高，当时血压增高即为脑梗塞的反应，此时降压应小心，不可过低，或不降压。此外，对于老年消化道出血患者，由于其多有心脑血管病危险因素，加之器官代偿功能差，容易引发心脑梗塞，因此对于止血药的量及疗程应适当掌握，不可过大过长。

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59 我在消化值班曾遇到这样一例患者，老年男性，“冠心病、房颤，高血压，糖尿病，肾功能不全，尿毒症期“，既往三次脑梗塞史，此次主因腹痛7天入院，当时查体：两肺呼吸音清，未及干湿罗音，HR130次/分，心律绝对不齐，腹软，全腹压痛，未及返跳痛及肌紧张，肠鸣音弱，双下肢明显指凹性水肿，双下肢皮温低，右下肢肌力2级，深浅感觉均消失，患者诉早晨不慎摔倒，来医院门诊做完腹部超声检查后右侧肢体突然不能活动，入院后急做头颅CT及腰椎平片，均无异常，并请神内科及骨科会诊排除了脑梗塞及骨折，患者仍诉腹痛，且右下肢开始出现剧烈疼痛，后排果酱样便一次，大约500ml,几小时后腹膜炎体征显著表现出来，上级医师注意到患者肢体皮温低，急做血管彩超发现腹主动脉、右下肢动脉、左股浅动脉、胫前动脉闭塞，请外科会诊考虑患者已出现肠坏死，此患者手术后几小时死亡。这个病人给我留下了深刻印象，总结经验教训，我发现如果基本功能扎实一些就能及早诊断，如患者入院时双下肢皮温低，结合患者多年房颤、糖尿病、多次脑梗塞史，应该考虑到是否有血管梗塞，总之，做一个好的内科大夫并不容易，对于我这个刚刚步入临床的人来说更是需要付出更多的努力，举出此病例供大家学习

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60一老年患者因进食不洁食物出现腹痛、腹泻伴有呕吐，询问病史时患者说在外院按急性胃肠炎处理后，呕吐症状仍然很频繁，患者自己讲没有肾脏方面的疾病，急查电解质和肾功能，结果提示肾功能不全尿毒症期，给我的印像太深了

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61 一次夜班快下班的时候，来一53岁男性病人，诉上腹及胸骨后剧痛难忍，家属强烈要求注射度冷丁，诉曾在上级医院应用该药镇痛，且家属对本值班医生有些轻蔑。我不断提醒自己要头脑冷静，掌握用药原则。经询问病史，该患者1周前于上级医院确诊为“下段食管癌进展期”，并于该院行电化学治疗及食管支架术，术后拍片示支架位置正确，余未见异常。但电化学治疗及下支架后曾出现上腹及胸骨后剧痛，肌注杜冷丁后疼痛减轻出院。入院前2天又出现又侧胸痛，偶有咳嗽。入院前1小时出现恶心，上腹及下段胸骨后剧痛而来诊。查体发现T39.5℃，颈部两侧及右胸壁触诊有捻发感，右中下肺呼吸音，心、腹、四肢、神经系统未见异常。心电图正常；立即拍胸片示右侧胸腔积液部分包裹，右下肺炎，颈部及右胸壁皮下气肿。入院后疼痛自行缓解，但每次恶心、呕吐时疼痛加重，伴烧心，反酸。当时考虑上腹及胸骨后疼痛为下支架后胃食管反流所致，发热，右肺炎及右胸腔积液疑肿瘤肺部转移所致，给予抑酸、抗反流、抗感染、退热等治疗，病情无好转，超声定位后胸穿未能抽出积液。此时发热以下午及夜间为著，结合胸水包裹，疑结核性胸膜炎，予做胸部CT却为纵隔脓肿，右侧脓胸，遂转胸外科闭式引流，体温很快降至正常。目前考虑诊断：下段食管癌进展期，介入治疗后发生食管纵隔、胸膜腔瘘。该病例的教训：不要过于相信上级医院的诊治正确无误；一些特殊检查和治疗要想到其严重并发症，及时处理；理清思路，及时进行必要检查，明确诊断，指导治疗。

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62 我上夜班时候收治了一位74岁的老年女性患者，身体虚弱，无明显诱因腹泻10余天，每日约6－7次，多为水样便，不含有粘液和脓血，腹痛不明显，无呕吐。饮食差，小便尚正常，呼吸稍快，24次/分。当时我也没有多加考虑，就按消化内科处理了，急查了一个电解质，然后给予常规的补液、补充电解质等对症处理。第二天早晨，上级医生查房时候要求我急查一个生化全套，结果出来一看，肌酐400多，赶紧转到肾内科去了。后来我们考虑是慢性肾功能衰竭，可能原先就存在一个肾小球的基础病变问题，后来由于某种原因加重病情，才出现了消化道症状。所以对于老年患者夜班收治时，某些检查该查的时候还是得急查，不能省，不然麻烦就大了。

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63 虽然不是在消化科值班，遇到的却是个地地道道的消化病人。记得刚上班轮转呼吸科的时候，晚上值班，来了一个急性支气管哮喘的病人，经过使用激素、Beta受体激动剂等解痉平喘及纠正水盐失衡等处理后病情很快稳定。后详细询问病史有多年“胃病”史，经常烧心等。第二天行胃镜检查，示重度GERD，出院后给予相应治疗，哮喘未再复发。这次值班的经验是：消化系统的疾病很常见，和很多其他系统的疾病发生相关联，思路不可局限，若此患者只按哮喘治疗，而未发现患有GERD，病因不除，恐哮喘不久再发矣！

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64患者是低热，弥漫性腹痛半天入院，伴少尿，腰痛，口渴，低血容量性休克，在急诊上按肾综合症出血热发热，少尿低血压休克三期重叠）收住我们科（我们这里出血热是高发地区，消化内科和传染在一个科室)一直是两路液体，血压不升，我们从来没遇过这么顽固的休克(出血热的休克液入量足够，血压很容易上来的）怀疑坏死性胰腺炎但血象不高，B超出来吓我一跳：脾破裂。没外伤史考虑自发性脾破裂，转外科急诊手术。病人家属意见很大！所以以后腹痛病人不要相信急诊的结论，最好都做个超声波看看，排除外科情况！

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65 前几个月我们医院一宫外孕患者，死在Ｂ超检查回来的路上，闹得一塌糊涂。让我想起有一次值班来了个中年妇女，脐周腹痛、腹泻１天，解稀糊状大便，日４－６次，看上去极度虚弱，全身出冷汗，当时考虑急性胃肠炎、脱水，给予抗感染、补液等处理，输液中患者腹痛不减，呻吟不止，还是叫来了上级医生，急查血常规提示贫血，ＨＣＧ阳性，后转妇科手术证实为宫外孕。现在想起还有些后怕！体会：１、腹痛部位的不确定性。２、宫外孕患者因腹腔内积血，刺激肠管常致腹泻，并以腹泻为首发症状。还有一次值班，来了一肝性脑病患者，白天躺在床上老老实实，晚上趁家属出去时离院，经过一星期的寻找，最后在一个小镇上才找到他，记得当时发动全体实习同学大街小巷地找，又是报警，又是登报、、、好惨！告诫大家：千万别让自已管的病人跑了，来了精神错乱患者一定要反复向其家属强调有发生走失、自残或伤害他人的可能性，注意加强监护，告知后最好留下书面依据哦。

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66 和大家分享一经验：女性患者，28岁，因房缺修补术后一月出现呕吐入院，患者在术后一直服用地高辛 半片和利尿剂，入院后首先担心是否强心苷过量，但服用量也不多，为了保险还是停用了一段时间，病人呕吐症状自入院后有加重趋势，对症处理根本没效果，病人家属和我都那个急，当时主要是处于同情病人，想尽量减少捡查给病人带来额外的痛苦，入院后就跟她家人说，等症状稍好些再去拍胸片。先做个胃镜吧，结果也正常。然后就想啊，病人老是呕吐，应该跟心脏有关了，于是建议做个心脏彩超，真是不做不知道，一做吓一跳啊！！！！！彩超提示“大量心包积液”，赶紧请心内科会诊。想想都后怕，如果在做胃镜时出了问题，那真是有苦说不出啊！还好当时多为病人着想了点，请胃镜室主任亲自做的。经验：为病人着想永远是对的，不管医患关系如何紧张，这是医生最起码的职则，但一定不要带着主观想法，一定要客观的、实事求实的对病人说每一句话，不管怎样，大多数病人还是信任医生的。

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67 很多医院对结肠镜检查的肠道准备是用甘露醇，但是，我在单位工作期间以及上研究生期间曾经碰到过两次因口服甘露醇而出现麻烦的，患者都是老年人，具体什么症状想不起来了，但最后确诊后都是结（直）肠癌，本来还没有形成肠梗阻，口服甘露醇后，肠道内的高渗环境使得大量液体积聚，结果在短时间内（几个小时）诱发肠梗阻，导致患者高度腹胀、腹痛，当时我都十分担心会不会造成肠穿孔、破裂，请外科医生会诊后也感到十分头痛，不过好在后来经过胃肠减压等措施后逐渐缓解，才没酿成大祸。所以，在以后遇到类似患者时，一定要详细询问病史，如果怀疑结（直）肠癌，最好别用甘露醇作肠道准备，我一般都是改用番泻叶，避免出现类似险情。

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68 我在消化科值班时，凌晨一点多钟，，骨科一个护士长带她的爱人来看，说突然腹痛，很剧烈，以前有过右侧输尿管结石，经常反复疼痛，她说可能是结石痛复发了但又不敢肯定，不排除消化方面问题，叫我帮看看。接诊时见病人很痛苦，辗转不安，查体腹肌很软，压痛反跳痛均不明显，肠鸣音很弱，肾区未见明显叩击痛，那护士长说是肾绞痛，要求直接肌注度冷丁，我就按照她的说法，肌注了100MG度冷丁，肌注后10多分钟，腹痛未见改善，我不敢怠慢，急检尿常规，血淀粉酶，腹平片均未见异常，急请外科主任来会诊，他认为腹肌很软，压痛反跳痛均不明显考虑还是结石痛，建议加用654-2，K3静滴解痉，经用药一个多钟，病人腹痛未见丝毫改变，电话再请示外科主任，他说还是考虑结石，继续观察用药，我再次检查，病人仍然腹肌软，压痛与反跳痛均不明显。病人反复说是腹部绞样痛，阵发性加剧，我想既然外科怀疑结石，那就急做B超吧，B超未发现结石，但见腹腔有少量的积液，急叫外科来行腹穿抽出谈红色的液体，外科怀疑是急性胰腺炎，予腹穿液送检淀粉酶，一个多小时后报告淀粉酶正常，以腹痛原因待查，急行剖腹探查，术后诊断为肠扭转，已见一米多的肠管坏死。 就此病例体会如下：1 肠扭转病人，因为肠扭转了，腹壁相对空虚，在没有肠坏死渗出时，腹膜刺激征往往不明显。此点与结石引起的绞痛导致的腹膜体征比较相似，不易鉴别。2 过份迷信了腹部平片，腹部X线检查未见较大扩张的肠襻和气液平面，与病人肠扭转时间不长，积气与积液未够多时即检查有关，（腹痛发作20分钟时做），应该复查腹部片。3 有时不能够过于相信会诊意见，该检查的尽量检。4 对于病人的症状体征重视不够，过于相信既往病史。此病人腹痛是全腹性疼痛，绞样痛，阵发性加剧，连病人自己说是肠道绞痛这一症状未加重视。如果是结石痛，一般疼痛会局限于一侧，很少会引起全腹性疼痛。5 基本功不够扎实，应该加强学习。

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69 一天我值班去急诊科会诊，一个62岁，以呕新鲜血一口为主诉入院，伴中上腹痛，查体：贫血貌不明显，血压110/65mmHg脉搏91次/分，中上腹肌紧张，无反跳痛，血常规：血红蛋白120g/L,当时诊断为“上消化道出血”，给予输液止血治疗，但患者腹痛明显，急拍腹平片居然是“肠梗阻”，后来去外科了

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70 我是一名消化内科医生,夜班由急诊科收一名中年女性,上腹痛1月余加重3天.该患间断上腹痛程度剧烈,伴轻度恶心呕吐,无黄染及腰背部放散痛,亦无腹泻.查体:血压,呼吸正常,心率110次/分,心肺阴性,仅上腹部轻压痛,无反跳痛和肌紧张,肝脾未及,叩无移动性浊音.3天前曾于外院行胃镜示:胃底静脉暴露;B超和腹平片未见异常;急诊心电图及血尿淀粉酶阴性.遂以"腹痛待查---胰腺炎? 胰腺肿瘤?"收入院.按胰腺炎处理,急查腹部CT回报示:肠系膜上动脉,腹腔干,腹主动脉及腹腔静脉系统多发血栓,胰头稍大伴轻度渗出.这假如出现肺栓塞,那就麻烦大了.急请心血管及外科会诊.给与抗凝等治疗.患者症状缓解明显.此病例虽然罕见,但提示我们:1.上腹痛时症状明显大于体征时,应考虑到肠系膜血管性疾病可能;2.腹痛患者时,可以考虑急查D-2聚体以协助诊断;3.单纯胃底静脉曲张:应注意局限性门脉高压症,尤其是胰腺病变可能或脾静脉栓塞等。

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71接夜班时，下午班的医生告诉我留观室有一年轻女性患者，考虑是“胃痉挛”，已肌注654-2，在静滴VitB6，让我注意病情。我简单的了解了病史：上腹痛2小时入院，无恶心、呕吐，发热等其他不适。查血象稍偏高，小便常规正常。患者未婚，否认性生活史。用药后上腹痛有所缓解，到我接班一个多小时后，患者突然出项出现血压下降，查体发现患者腹部膨隆，请外科会诊，腹穿抽出血性液体，急诊剖腹探察，最后诊断是宫外孕破裂导致大出血，输血2000ml。 根据经验，对年轻的女性患者，一定要仔细询问病史，不能太相信她的自诉，该检查就要检查，象上诉病人，要是做B超检查或查尿妊娠试验应该早就明确诊断了。

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72 消化科的急诊病例相对较少，但我碰到一例老年肝硬化腹水患者，入院治疗中出现发热，夜班医生肌注复方氨基比林一支，第二天出现急性肾功能衰竭；抢救多日后方好转。开医嘱时须多考虑一下并发症可能。

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73 一天来一个主诉腹泻一月的病人，匆忙问了几句病史，患者否定有腹痛，当时因赶着去帮另一病人做肠镜，也没打算查体，准备让实习同学慢慢问，考虑为慢性肠炎，正准备离开病床，不放心，一摸肚子，原来压痛、反跳痛相当明显，考虑急腹症，急查腹部B超提示为肝癌合并腹水，诊断性腹穿出不凝固血性，考虑肝癌破裂出血转外科了。经验1、再忙也要亲自帮病人查体。2、肝癌破裂出血所引起的腹膜炎，主观腹痛可能不明显。3、慢性腹泻可能为类癌综合征的表现。

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74 有一例主诉呕吐、腹胀、双下肢浮肿的病人来消化科要求留医，血压80/60mmHg,细问之下，原来有产后大出血，之后无乳汁分泌，闭经，继之体毛稀少，最近少言寡语。最后确诊为席汉氏综合征。考虑垂体功能低下所致ACTH分泌不足，表现为低血压，低血钠，导致呕吐。TSH分泌不足，表现为甲减的相关症状，淡漠、腹胀、双下肢浮肿。GNRH分泌不足，无乳汁分泌，闭经，体毛稀少。所以，以消化道症状为表现的未必是消化道疾病，要求相关知识面广。例如急性冠脉综合征可表现为上腹痛、恶心、呕吐的，心衰可表现为纳差、腹胀的。

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75 有一次值班收一中年男子,主诉"腹痛5天",门诊查B超示腹腔少量积液,有胃癌手术史,查体提示:柔韧腹,压痛不明显.考虑肿瘤术后复发伴腹腔转移,癌性腹水可能,予对证治疗,因腹水少当时没有腹穿,第二天腹穿抽出很少量液体,且不凝,警觉,追问病史,5天前骑摩托车摔伤,立即平车再推去B超,提示脾破裂,血腹,急转外科.事后忐忑,万一这个病人住院期间有有个闪失,汗........,教训:再详细询问病史也不过分.当然第一次的B超医生太逊。

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76几天前遇到这样一个病例，一４５岁男性患者以左上腹部剧痛为主诉就诊于我院急诊，因该患有胃溃疡病史，且有胃穿孔史，急诊大夫未予详细询问病史及系统查体，即诊断为＂消化性溃疡＂，收入消化病房，入院后查体发现左肾区明显扣痛，而腹部体征不明显，经急诊超声检查为：左肾及输尿管结石．遂转入泌外科．－－经验教训：查体不详则可能导致误诊误治！！！

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77 有一天我周六值班，那天特别忙，从早到晚一共收了七八个病人，其中有不少重病号，根本无时间查房，只是蜻蜓点水式地浏览了一下之前新收的病人，其中有一人是因为胸骨后烧灼感、胸闷4小时入院的，入院时已做心电图，未见明显异常，听交班医生讲考虑食管性疾病的可能性大，不太像心脏方面的情况，由于实在太忙，自己也没细问病人有关情况，病人也只是说还有点胸闷，其余无诉不适，既往体健 ，便没在意。第二天接班医生常规再作心电图检查————广泛前壁ST段抬高的心肌梗死！！！已经错过溶栓时间窗！！！再细看之前在急诊作的心电图，已提示有超急性其T波高耸的特点，回想起来，如果在我班上再例行做份心电图，可能情况就大不一样了！！！真有点内疚，颇觉得对不起病人。教训：正如之前众位所说的，无论多忙，不能省的始终不能省，正如教科书所说，不明原因的胸闷，胸痛，不要忘了急性心肌梗死。

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78 有一次夜班碰到一急腹症病人。中年男性，脐周压痛明显，原有胃病史；查血常规轻度贫血，腹部摄片正常，大便无殊。入院后经解痉制酸后无效，急诊胃镜无殊。后经详细询问病史，得知其妻以往也有类似病史，家中用锡壶作料酒器量。遂查血、尿铅，均超标。行驱铅治疗后痊愈。详细的病史往往可释疑

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79 记得刚上班的时候,主任带我值班遇见一个病人,以右肩部剧烈疼痛二月左右为主要症状就诊,曾在外院拟"肩周炎"治疗,疼痛渐重伴夜间难以入睡消瘦,纳差,查肩部X片未见异常,查胸透:两肺纹理清晰 右膈肌略有抬高;肝功能:ALT:152U AST:120U:血沉:50mm/h,主任安排做肝胆B超:符合肝硬化改变.主任认为,单就肝硬化似乎不好解释右肩部的剧烈疼痛和消瘦及右膈肌略有抬高的表现,考虑是否有'肝癌"的可能?嘱予检查上腹部增强CT:见右膈面5CM*6CM块型肝癌侵犯横膈.此患者肩痛是因为横膈的感觉神经末梢沿颈3--5进入脊髓,和肩的末梢神经的传入途径相同.好解释肩部的疼痛.所以右肩部疼痛的患者诊断不要仅仅局限在右肩部,要想肝胆及肺部疾病的可能.