80一个女病人主诉左下腹痛剧烈，不能入睡，查体压痛阳性，无反跳痛。我想左下腹痛无非是肠梗阻，泌尿系结石，或者妇产科急腹症等，于是急查泌尿系，妇科B超，腹部立位平片，一小时后结果均未见异常，无奈给予654-2一支肌注，半小时后仍然无效，没办法给她开了一片布洛芬口服，刚开始有点效，我暗自庆幸先止痛在说，这下可以睡了。不料过一会还是疼，我再次查体发现腰背部和左下腹有少量小疱，不会是带状疱疹吧，急请皮肤科会诊考虑带状疱疹，予以抗病毒等处理，几天以后疼痛有所缓解。所以左下腹痛思维不能太局限，还应该多想想啊

【临床表现】

1、发病前期有轻度发热，全身不适，食欲不振等前驱症状。

2 、水疱出前 3 天局部皮肤先有感觉过敏或神经痛，有时为剧烈疼痛，直至病损消失后还可持续数月或更久。

3 、发病部位的皮肤即出现绿豆粒大小、张力很大的丘疹、水疱，沿神经分布，集簇状排列，呈条带状。如果发生在胸部、腰部，多自脊柱的一侧斜向前下方，极少对称发病。数日后疱壁松弛，以后干燥结痂。

4 、可伴有邻近淋巴结肿大，疼痛，以及全身发热。

5 、病程多在 2 ～ 3 周后左右自愈，不复发，不留瘢痕。但疼痛持续时间可达数月。

6、如果带状疱疹出现在头部、颜面，要警惕侵犯头面部神经而出现的头痛、面瘫。如果眼睛角膜被侵犯，甚至还会导致失明。

无疱型带状疱疹 在极少数 AHZ 临床过程中，病人仅出现剧烈疼痛而无典型的疱疹出现，可称之为无疱型带状疱疹 ( zoster sine herpes, ZSH) ，由于症状隐现不典型或者根本没有疱疹可见 , 临床不注意时诊断颇为困难 。

耳带状疱疹：由于病毒膝神经节，影响面神经和听神经的感觉神经纤维，使外耳道出现水疱、面瘫、及内耳功能障碍（耳鸣、耳痛）称为 Ramsay － Hunt 综合症。

带状疱疹后神经痛：部分患者特别是年老体弱者，如得不到及时治疗或治疗不当，疼痛可在疱疹消失后仍然存在，有的病例疼痛甚至超过数十年。疼痛学上把疼痛持续半年以上者称为带状疱疹后神经痛。

带状疱疹治疗

(一)全身治疗抗病毒药物有无环鸟苷、阿糖胞苷以及阿糖腺苷等，其中以无环鸟苷最为有效。静脉点滴剂量为200～250mg，加入100ml补液中1h滴完，每日2～3次，连续3～7天。口服剂量为200mg，每日5次。

对有神经痛患者可给予止痛药物，如阿司匹林、去痛片等。疼痛严重者可在早期口服强的松15～30mg/d；1周后渐减量。强的松早期服用可消除神经根的炎症。疱疹性神经痛用强的松后可以减轻神经炎后期的纤维化，因而亦可减轻疼痛。此外亦可用维生素B1,维生素B6或注射干扰素等。

(二)中医治疗治则为表热利湿，可内服龙胆泻肝汤。

局部治疗早期丘疱疹可外用炉甘石洗剂，疱疹破溃后可外用1%龙胆紫液或0.5%新霉素软膏、磷霉素软膏等。眼部疱疹可用无环鸟苷眼药水，或3%无环鸟苷软膏。

（三）神经阻滞疗法 是目前治疗带状疱疹最有效的疗法之一，实施越早效果越好。

带状疱疹护理重点

1. 按皮肤科一常规护理。2. 加强皮疹护理，避免摩擦，防止继发感染。3. 保持床单干净，勤换内衣。

81 ６５岁男性，上腹部不适３个小时，自己说有胃溃疡２０多年，经常来医院就诊，来了就喊着让我打高舒达，问病史就反复说，自己胃溃疡，又犯病了　查体不配合，听心脏就说你会看病吗？胃在哪？让他做检查坚决不做，就要求输液，我知道这样的病人麻烦多，就写好了交代给他看，不做的签字，为了保险，把能做的抽血项目都做了，果然，是个前壁心梗，在化验单回来前几分钟，出现休克，好在我们有准备，抢救成功。其实上面说的是心脏疾病表现为消化系统疾病，还有消化病表现为心脏系统的，我还见过一个冠心病人，长期服用ＡＳＰＩＲＩＮＩ，因为＂心前区不适＂来的，但是最后证明是上消化道出血，用药引起的。

82 患者，男78岁，脑血栓后遗症，言语不清，以“呕血5小时”为主诉收住院。呕出物鲜红色，血压70/40。值班大夫立即下胃管，抽出大量暗红色胃内容物，按上消化道出血处理。6小时后，胃管抽出清亮液体，但仍呕出红色胃内容物，值班大夫疑为食管出血，把我叫去。发现病人口鼻出血，口腔内可见大量凝血块，清除口腔积血后见左上第三磨牙松动，牙龈活动性出血。立即请口腔科会诊，压迫止血后出血停止。上消化道出血一定要注意和咯血、口腔出血、鼻出血鉴别，尤其是老年、儿童。

83 夜班时,一病人左下腹痛,体检发现左下腹压痛反跳痛阳性，无发热。急查B超，发现腹腔内有一巨大液性暗区，考虑囊肿可能。但是B超医生非常仔细，又切换至多普勒模式检查一下，发现该液性暗区内血流丰富，再仔细观察，最后认为，这是个巨大的静脉瘤。所以，我由此得出结论，遇到腹痛的患者，一定要在仔细查体后，多做化验检查，尤其是比较简便易行的B超，经验固然重要，但有时候，疾病的发展会出乎意料之外。

84我在上周的夜班也收了一个急性胰腺炎年轻男性病人。主诉：上腹痛伴恶心呕吐3天。由急诊转入时已予禁食1天，急诊留观已经予插胃管接负压袋。症状：右上腹疼痛，腹胀，胃脘不适，恶心欲呕，大便不通2天未进食。体查：血压、心率正常。腹软，右上腹压痛无反跳痛。莫菲征可疑阳性；肠鸣音存在。患者家属诉负压引流袋内所引流出胃液甚少。患者诉胃脘不适，要求拔除胃管。我用注射器从胃管注入气体，在胃泡区可听到明显的气过水音。因此告诉患者家属胃管在胃内，引流出较少胃液可能是已经禁食2天的缘故。遂予施他宁、抗生素、能量、6542等常规处理，并予局部外敷止痛药膏。以上处理后2-4小时后患者腹痛未见缓解。腹肌逐渐出现紧张，压痛反跳痛均明显。患者诉呼吸困难。但血氧饱和度正常。急行腹透及胸片：膈下未见游离气体、未见明显肠梗阻征象。心肺膈未见明显异常。但胸片显示胃管下端已在十二指肠下段。急予拔出一格胃管，拔出后可见胃液引流顺畅。喔，原来是胃管插入过深！但是这样处理后患者还是腹痛不解，行床边B超示：胰腺水肿；急性胆馕炎；胆囊颈见一1cm左右的结石。考虑患者腹痛可能是胆馕结石引起，予度冷丁止痛后，患者症状缓解。 经验：1. 患者诉胃管不舒服时，要重视病人的感觉。检查胃管的位置时，即使胃泡区有气过水音，也有可能插的过深，最好拍个胸片腹平片看看，心理踏实。2、消化科医师最好自己会做B超。我们消化科的B超都是我自己做的，所以夜间遇到一些急症，如腹痛的性质的判断有很好的把握。如上述胆源性的急性胰腺炎，我在B超下看见只是胰腺的水肿，未见囊肿，心里松了一口气阿。再发现原来是胆囊颈卡着一个结石，急性胆囊炎的声像，豁然开朗阿，处理起来有的放矢。还有一次，排除外科急腹症的腹痛病人，床边B超一看，原来是一个肝脏多发转移癌，就可以考虑使用效力强的止痛药了。

85各位战友的发言看后，本人受益非浅，现将自己遇见的一例病例总结一下：有一病人因右上腹痛来院，彩超检查提示胆囊肿大，未见结石及胆管扩张，血象也不高，血淀粉酶、胸腹透、尿粪常规、、肝肾功能、EKG均无明显异常，初步诊断为急性胆囊炎，行（氧氟沙星、法莫替丁、度冷丁）等治疗，症状有好转，但于第2日晚再发右上腹痛，考虑可能存在急性胰腺炎或消化性溃疡，急查血尿AMY正常，血常规WBC10109，分类正常，因患者不同意未行胃镜检查，后继续加强抗炎治疗（头孢呋辛、度冷丁），并给予DXM 5 mg iv qd*3d，上症很快缓解，于第7日中午再次发作右上腹痛，又急查血常规WBC10*109，胸腹透无明显异常，后行CT检查提示胆囊颈有一1.0cm0.9cm大小的结石，建议手术治疗，患者及家属忧虑不决，随再次加用DXM 5 mg iv qd*2d、临时用度冷丁，腹痛缓解较佳，但于第10日上午又再次发作右上腹痛，急查肝功能仅轻度异常，家属及患者遂下定决心手术，并于当天下午转外科急诊手术，术中发现胆囊明显肿大、胆囊壁有坏死、胆汁化脓，且胆囊于肝脏粘连较严重，最终手术顺利结束，术后患者恢复良好。从此例病例可以看出，1.我们对于诊断明确后治疗效果不好的病人，应该重新分析病情，进一步完善相关检查，超声和CT在临床运用中各有千秋、可以互为补充；2.对于腹痛的病人，慎用激素和镇痛剂，此例患者就是使用了激素和度冷丁后疼痛有很快改善，但是病情却进一步加重，差一点就发生胆囊穿孔，如果这样的话，治疗会更加麻烦，还有什么就不明说了。

86在消化内科轮转实习值夜班时凌晨一点就碰到一个十天前刚从本科室出院的胰腺炎反复急性发作的68岁男性患者，患者本次是因晚上八点进食白粥和咸菜后于九点左右出现剑突下闷痛，随后出现寒战发热，休息后不能缓解遂来急诊入院。查体体温38.3C，中上腹压痛，无反跳痛，胆囊点无压痛，MURPHY’S征阴性，急查血尿淀粉酶和血常规未见异常，结合既往4个月曾5次因胰腺炎急性发作入住本科病史，按急性胰腺炎常规治疗后症状缓解。由于该患者是因胆石症引起胰腺炎，但之前几次均拒绝转外科手术治疗。值班医生于凌晨3点半在患者症状缓解后与患者及家属耐心解析本病外科手术治疗的必要性及对预后的重要影响，老师的耐心和态度的恳切终于说服患者同意转科治疗。（后追踪患者外科手术情况：术中分别的胆囊及胆总管取出较多泥沙状结石）

87 夜班值班时碰到的急诊病人最多的就是上消化道出血，腹痛相对少一些，因为很多的不明原因腹痛往往就会转到普外科去了。前几天就从急诊一晚上送来两个上消化道出血的病人，当然诊断都比较明确，是肝硬化门脉高压引起的静脉曲张破裂所致的出血，治疗上就是用生长抑素加止血药物治疗，必要时急诊内镜止血。当然，自己科里的病号也会出现一些病情变化，尤其以发热，呕吐，腹痛比较常见。我们科由于几乎每周都有TACE术，所以术后由化疗药物引起的呕吐就很多见，一般是术后给与盐酸格拉斯琼滴注，效果还行。至于腹痛，最多用的是654-2，但是对于溃疡性结肠炎所致的腹痛，654-2有引起中毒性巨结肠的可能，所以建议夜班尽量不用，根据我的经验斯帕丰（间苯三酚）的效果还是不错的，40毫克肌注就可以了。