卫生所（室）家庭静脉输液治疗知情同意书

尊敬的患者( )： 你好！根据您的请求，我卫生所（室）医生在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴于家庭静脉输液治疗具有一定的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一. 虽然静脉输液是目前治疗手段中效果最快、最直接的一种，与之而来的还有药物的副作用和毒副反应，应该引起我们医患双方的特别关注！ 二. 静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应：寒战、发热、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。医生将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。因此，再次建议您在卫生所（室）接受输液治疗。 三. 如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、发热、局部皮下血肿或组织水肿等所有突发情况，请您及家属立即停止输液（方法：关闭调节器），立即与医生联系{电话： }或医院联系及时转送医院。为此，您和家属事先掌握拔除输液针的方法，医生将会给你一定的指导。 四. 在输液过程中，您或家属不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时，您还应特别注意{输液器滴壶液量不能太少}预防输入空气引起的肺部空气栓塞和液体穿刺部位的消毒。输液完成后，请不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 五. 根据操作规程，医生将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴刻秒不能离开，以便及时更换液体和在发生不良反应时，及时通知医生进行处理。 六. 在医生操作离开之前，请在《卫生所（室）家庭静脉输液治疗知情同意书》上签字确认 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/医生向我宣读）上文并理解其含义，能够达到其各项要求。对于我提出的问题，医生已经进行了详细的解答。我申请并同意卫生所（室）医生为我在家里进行输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 静脉穿刺时间： 医护人员离开时间： 患者（或代理人）签字： 日期： 年 月 日 注：此同意书不是医生推卸责任，而是更好的为患者服务，使患者最大程度减少痛苦，早日康复，望广大患者和村民监督。此同意书有效期自即日起至第七天。