患儿，男，3岁6个月，于2009年3月12日入诊 接诊时家长主诉：间断发热咳嗽7天 病史询问： 对于一个以发热，咳嗽为主诉的幼儿来诊，首先想到的是呼吸系统感染性疾病，也就是各种病因引起的上下呼吸到感染，同时也想到其他的疾病：呼吸系统先天畸形，支气管异物，支气管哮喘和先天性心脏病继发肺部感染等可能。 进一步询问： 第一：咳嗽的特点：是干咳还是伴有咳痰，询问咳痰的颜色，白色痰还是黄色浓痰或铁锈色痰？目的是用于鉴别细菌和支原体感染。 在发病的过程中咳嗽性质有无变化，是否有声音嘶哑，用于判断是否并发急性感染性喉炎； 第二：是否伴有气促和喘息，既往有无喘息反复发作史，是否有湿疹史，是否有药物，花粉，食物等过敏史，父母有无哮喘以及特征性体质，用于初步判断是否有支气管哮喘继发感染的可能。 第三：发热的特点和类型，是否伴随皮疹，出疹和发热的时间关系 ，是否有关节痛，是否有咯血，面色苍黄或苍白，皮肤或其他部位的感染，是否有淋巴结的肿大，用于鉴别麻疹，风疹，水痘，猩红热，幼儿急疹及风湿病或血液病等，特别的有无EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症的可能。 第三：是否有结核接触病史，是否接种过卡介苗，用于判断是否有结核感染的可能。 第四：既往有无反复感染史包括呼吸道，消化道，皮肤等，有无糖尿病史，有无长期应用激素，广谱抗生素和免疫抑制剂病史，用于判断是否有免疫缺陷病和真菌肺部感染的可能；最近一两个月有无麻疹，百日咳，水痘等病史，用于判断有无结核和真菌感染的可能。 第五：既往是否有反复同一部位肺炎史，用于判断有无呼吸道先天畸形的可能。 第六：是否有口唇青紫或活动后青紫，是否以前看病时候发现心脏杂音，用于判断是否为先天性心脏病并发肺部感染的可能。 第七：是否有呛咳和异物吸入史，用于判断是否有支气管异物并发肺部感染的可能。 第八：是否伴有胸痛或憋气，胸痛和呼吸，体位的关系，用于判断是否有肺炎，胸膜炎的可能。 第九：是否在他出诊治过，用的具体是什么药物，效果如何，病情有无缓解或加重，用于判断病原感染的种类 第十：问两便的情况。 十一：家中是否饲养猫狗鸽子等宠物及猫抓史，有无疫区接触 询问结果： 患儿于8天前因洗澡第二天凌晨三点左右发热，体温38.6摄氏度，服用“瑞之清”后热退，早上因为患儿咽痛，流涕，家长在药房购买头孢呋辛颗粒（0.125，每日三次口服）和三九小儿氨氛黄那敏颗粒（一包每日三次口服）自行治疗。下午再次发烧，体温39.2摄氏度入诊他处，诊断为“上感”，给予头孢肌注（具体药物及剂量不明），臣功再欣和蒲地兰消炎口服液口服，治疗四天，体温波动在38摄氏度左右，同时发现咳嗽，于是换成吊水（菌必治和病毒唑）治疗三天，任然发烧，咳嗽加剧，家长口述为“越吊越咳”。来我处治疗：体温38.2摄氏度，咳嗽为阵发性剧烈咳嗽，伴白色泡沫样痰，无咯血和喘憋，未发现青紫和气促，无皮疹和关节痛，无腹泻，盗汗，无呛咳和异物吸入史；体重无变化，大小便正常，精神，食欲和睡眠尚可。 既往史：足月顺产，生后无窒息，智力和体格发育如正常同龄儿，按时预防接种各种疫苗，既往体健，无反复感染和喘息史，近一两个月来无麻疹水痘及百日咳病史，无结核接触史，无湿疹及哮喘家族史，无先天性心脏病史；无宠物饲养和疫区接触史。 体格检查： 第一：生长发育情况，是否有卡疤：明确是否接种过卡介苗和接种效果，协助判断有无慢性消耗性疾病尤其是结核病； 第二：呼吸体征：视诊呼吸频率，节律，两肺呼吸动度；是否有缺氧和呼吸困难表现：口唇面部紫绀，鼻翼扇动和三凹症；叩诊是否存在浊音或过清音，听诊是否存在湿罗音，喘鸣音，是否有呼吸音减低， 以协助判断是否有肺炎及病情轻重同时区别肺实变，肺气肿和胸腔积液等； 第三：心脏听诊：心率，心律，心音和有无杂音，协助判断是否存在先天性心脏病或并发心肌炎或心力衰竭； 第四：皮肤的检查：有无皮疹，疖肿，外耳道也要注意有无疖肿，流液等 第五：腹部及淋巴结的检查：有无腹胀，肝脾大，肠鸣音有无减弱或消失；淋巴结：大小，数目，活动度，质地，有无粘连和压痛等，协助判断有无并发中毒性肠麻痹，血液病，传染性单核细胞增多症等。 检查结果：体温38.2摄氏度，呼吸24次/分，脉搏90次/分，血压95/60mmHg， 体重17kg，营养发育中等，神智清楚，精神可，全身浅表淋巴结不大，未见皮疹，左上臂可见卡疤一枚。面色口唇红润，口周无发绀，咽轻度充血，双侧扁桃体2度肿大，表面无分泌物。呼吸平稳，无三凹症，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部，四肢关节，神经系统查体未见异常 病史分析： 第一：患儿以上呼吸道感染症状，经治疗后无好转，且咳嗽逐渐加重，出现阵发性加剧，咳痰，无喘息，听诊发现双肺底细湿罗音，说明炎症蔓延至下呼吸道，肺炎可能性大，须进一步胸片，血常规协助诊断。 第二：头孢曲松和病毒唑治疗三天病情没有缓解且咳嗽加重考虑支原体感染可能性大，或对头孢曲松耐药，或病毒感染之可能，须血常规，胸片协助诊断;支原体抗体IgM可以确诊支原体感染 第三：接种卡介苗，无结核接触史，无结核中毒症状，结核病可能性不大 第三：无异物吸入史，无反复呼吸道感染病史，免疫缺陷，异物吸入的基础病可初步排除。 第四：既往无反复喘息史；无湿疹和哮喘家族史；此次无喘息症状，听诊未发现哮鸣音，支气管哮喘可除外 第五：既往无反复感染史，近期无麻疹，水痘，考虑百日咳病史，真菌感染可能性不大 第六：既往无反复同一部位肺炎史，考虑呼吸系统先天畸形如先天性肺囊肿，肺隔离症或囊性腺瘤样畸形并发肺部感染可能性不大 第七：既往无青紫或活动性青紫，无先天性心脏病病史，心脏听诊正常，先天性心脏病合并肺部感染可能不大 第八：无宠物饲养及接触史，无疫区接触，相关疾病可能性不大 门诊查：血常规：WBC 7.8*10^9 /L ，N 0.652 L 0.263 胸片示：两肺纹理增多，右中下肺纹理模糊，可见淡薄云絮状影，印象：肺炎 初步诊断：1 肺炎 2 支原体肺炎可能性大：持续剧烈咳嗽，胸片所见远较体征为显著；白细胞大多数正常或稍高；感染后第二周检测到支原体抗体IgM。 治疗 第一：对症治疗 休息 降温 盐酸氨溴15mg +NS20ml 雾化吸入 口服黄龙咳喘颗粒 第二：抗感染：5%GS100ml+阿奇霉素170mg 静脉滴注 每日一次 7天为一个疗程，间隔3天，共3个疗程；利福平170mg，晨起顿服 疗程两周。 治疗三天后患儿咳嗽减轻，体温降至正常，肺部湿罗音逐渐稀少，两周后咳嗽明显减轻，复查胸片片影吸收。