[外科] 广安门中医院骨科常见病诊疗常规（ 腰椎间盘突出症）

腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症是引起腰腿痛的最常见的疾病之一。腰椎间盘组织的退变是本病发生的基础，在劳损、外伤等因素作用下，退变的腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫、刺激腰骶部神经根或马尾神经，从而出现腰背痛及下肢放射性疼痛等一系列症状。本病多见于青壮年，男性多于女性。发病部位以腰4、5和腰5骶1椎间盘居多，高位椎间盘突出偶可发生。 腰椎间盘突出症属中医学痹证范畴，通常认为风寒湿邪或瘀血痹阻经脉所致，发病日久或素体亏虚者可出现肾虚之证。 1 诊断 1．1 临床表现 1．1．1 症状： 腰背痛和下肢放射痛是本病的典型症状，二者可同时出现，或先后出现。腰背痛通常局限在下腰部，下肢放射痛一般为单侧，如椎间盘突出为中央性或突出较大时，可出现双侧下肢疼痛。咳嗽、打喷嚏、排便等动作可使疼痛加重。 1．1．2 体征 1．1．2．1 腰部畸形：腰部僵直，腰椎生理曲度减小、消失甚至后凸；腰椎侧弯；腰部活动受限。 1．1．2．2 压痛：病变节段棘突间隙和棘突旁出现压痛及放射痛，患侧坐骨神经出口处、腘窝等处有压痛。 1．1．2．3 神经根牵拉试验：直腿抬高试验，直腿抬高加强试验，健腿抬高试验，股神经牵拉试验，屈颈试验可能出现阳性。 1．1．2．4 椎管内压增加试验：腹部加压试验，颈静脉压迫试验可能出现腰痛或下肢放射痛加剧。 1．1．2．5 神经功能损害：腰椎间盘突出导致神经根或马尾神经损伤，可出现相应的运动、感觉、反射功能减弱，大小便及性功能障碍。腰4神经根受损时，大腿前侧疼痛或伴触觉减退，膝反射减弱或消失。腰5神经根受损时，小腿前外侧及足背内侧痛觉、触觉减退，踇背伸力减弱。骶1神经根受损时，外踝附近及足外侧痛觉、触觉减退，踝反射减弱或消失。 1．2 辅助检查 2．2．1 X线片：正位片中可见腰椎侧凸，患侧腰椎间隙变窄；侧位片中往往有受累的椎间隙变窄，椎体上下缘骨质增生和腰椎生理曲线前凸消失等表现。并可帮助排除其他骨质病变。 2．2．2 CT：不但能够清楚显示突出的程度，而且定位准确。 2．2．3 MRI：清楚显示突出的程度、部位突出的类型及突出物在椎管内的移位情况，并可判断椎间盘退变的程度。 1．3 诊断标准（参考《腰椎间盘突出症》鲁玉来主编） 1．3．1 反复发作的腰背痛合并根性下肢痛。腹压增加时，疼痛加剧。 1．3．2 椎间盘突出间隙棘突旁压痛，放射痛 1．3．3 腰椎活动受限，腰椎生理曲度改变，直腿抬高试验阳性，直腿抬高加强试验阳性，腰3、4椎间盘突出症者为股神经牵拉试验阳性。 1．3．4 下肢肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍、腱反射异常。 1．3．5 影像学检查：X线片显示腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄（前窄后宽），并能排除其他骨质病变，CT或MRI显示和临床表现相一致的椎间盘突出。 诊断标准1-4项中有两项以上异常，加第5项即可确诊为腰椎间盘突出症。 1．4 鉴别诊断 1．4．1 腰椎管狭窄症：腰腿痛伴有间歇性跛行，症状重而体征较少。 1．4．2 腰椎骨关节病：发病年龄多在50岁以后，劳累或阴雨天疼痛加重，晨起时腰部僵直，活动后稍减。直腿抬高试验多为阴性。 1．4．3 梨状肌综合症：无腰部症状和体征，臀部疼痛，梨状肌处压痛，梨状肌紧张试验阳性。 1．5 分型：根据病理变化和影像学表现,可分四型：①膨隆型。②突出型。③脱垂游离型。④经骨突出型。 2 辨证 2．1 血瘀证：常有外伤史，疼痛明显，痛如针刺，痛有定处、拒按，舌质暗，脉弦。 2．2 风寒证：腰腿冷痛，畏寒恶风，遇凉加重，舌淡，苔白，脉弦紧。 2．3 湿热证：疼痛恶热，遇热或潮湿加重，口渴溲赤，苔黄腻，脉弦数。 2．4 肾虚证：腰腿酸软乏力，劳累后更甚。偏阳虚者面白，少气懒言，手足不温舌淡，脉沉细，偏阴虚者咽干口渴，倦怠乏力，心烦失眠，舌红少苔，脉弦细。 亦有从痰瘀证等其他证型论治者，可根据病情参照应用。 3 治疗 3．1 药物治疗 3．1．1 中药内服治疗：根据辨证结果，选用适合方药。 3．1．1．1 血瘀证 治法：活血祛瘀止痛。 方剂：身痛逐瘀汤加减。桃仁9g，红花6g，当归9g，川芎12g，没药6g，秦艽9g，独活9g，甘草6g。 常用中成药：根痛平冲剂，每次8g，1日3次。 3．1．1．2 风寒证 治法：温经散寒止痛。 方剂：独活寄生汤加减。独活9g，寄生12g，杜仲12g，牛膝12g，威灵仙9g，细辛3g，防风6g，川芎12g，当归 9g，甘草6g。 常用中成药：益肾蠲痹丸，每次8g，1日3次。 3．1．1．3 湿热证 治法：清热利湿止痛。 方剂：四妙丸加减。牛膝12g，薏苡仁12g，苍术9g，黄柏6g，防己12g，忍冬藤12g，独活9g，川芎12g。 3．1．1．4 肾虚证 治法：调补阴阳，补益肝肾。 方剂：偏阳虚者可用金匮肾气丸，肾虚证偏阴虚者可用六味地黄丸。 临床上可根据辩证结果选用相应中成药，亦可根据自身经验应用其他证法方药治疗。 3．1．2 西药内服治疗 通常应用非甾体类消炎镇痛药（NSAIDS），如萘丁美酮、双氯酚酸钠等，COX-2选择性抑制剂较之传统的NSAIDS，副作用较少，如美络昔康等。应用非甾体类消炎镇痛药应注意其对胃肠道及肾脏的副作用。 根性症状严重者可短期应用甘露醇和糖皮质激素静脉滴注，口服或肌注B族维生素有助于神经功能恢复。 3．1．3 外用药治疗 可根据病情在腰部及下肢疼痛部位贴敷外用中药。 3．2 手法治疗：包括普通推拿手法治疗和麻醉推拿手法。普通推拿手法效果不佳，可考虑行椎间孔麻醉下或静脉麻醉下推拿手法治疗。中央型、游离型突出或巨大髓核突出者慎做腰椎活动类手法。合并严重骨质疏松、骨折、感染、出血性疾病等疾病的患者禁做手法治疗。 3．3 手术治疗 3．3．1 适应症：疼痛反复发作；经系统非手术治疗3各月，效果不佳者；或疼痛严重者，可行手术治疗，出现马尾神经损害症状者者应尽早手术。有明显腰椎不稳者应同时行腰椎融合术。 3．3．2 禁忌症：有感染灶者；脏器功能不全不能耐受受术者；存在社会、心理因素影响疗效者。 3．3．3 手术方式：包括椎板开窗髓核摘除术，椎板切除减压髓核摘除术，各种微创介入疗法（包括经皮椎间盘切吸术、激光射频消融术、化学融核术等）。 3．4 其他治疗 3．4．1 一般治疗：急性疼痛期应卧硬板床休息，并在活动时佩戴腰围保护。疼痛缓解后，可加强腰背肌功能锻炼。 3．4．2 牵引治疗：常用骨盆牵引法。根据患者体重、体质、病情选择合适重量，牵引重量宜从小剂量开始。中央型、游离型突出或巨大髓核突出者不宜牵引。疼痛明显、腰肌紧张、腰椎侧弯明显者慎做牵引。 3．4．3 封闭：可根据病情应用硬膜外封闭、骶管封闭、椎间孔封闭和痛点封闭。合并糖尿病、感染性疾病、出血性疾病、肝肾功能不全者禁做封闭。脱出型、游离型突出或合并腰椎管狭窄症者，封闭效果不佳。 3．4．4 中药离子导入疗法 4 疗效评价标准（中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准） 4.1 优：症状缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活。 4.2 良：症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高试验、神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活。 4.3 差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。