姓名：牛XX                出 生 地：河北省XX县XX乡XX庄    
性别：男性         现 住 址：河北省XX县XX乡XX庄 
年龄：71岁         工作单位：无
婚姻：未婚         
   民族：汉族         记录时间：2011－2－19  9：40
   职业：农民         病史陈述者：患者本人   
主诉：尿频10余年，尿失禁、腰臀部坠胀痛1月余。
现病史：10年前患者无明显诱因出现尿频，约2小时一次，夜尿3-4次，症状时轻时重，未予重视及正规治疗；1月前上述症状加重，约半小时一次，夜尿10余次，伴尿失禁、腰臀部坠胀痛，就诊于当地诊所，给予导尿并留置尿管4天，并予输液治疗（具体不详），上述症状未见好转。为明确诊断，今转来我院，行泌尿系彩超检查示双侧输尿管全程扩张伴双肾积水，慢性膀胱炎，前列腺增大伴钙化，尿潴留。
自发病以来，患者一般情况好，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛、腹泻，排便正常，无明显消瘦及体重减轻。
既往史：既往体健；否认有明确高血压、心脏病、糖尿病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物、食物过敏史：否认地方病、职业病史；否认有化学性毒物及放射性物质接触史。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区、疫区；否认有性病冶、游史；否认有烟、酒等不良生活嗜好。
婚育史：未婚，无子女。
家族史：家人均体健，否认家族中有遗传性及传染性疾病患者。

体 格 检 查 T 36℃ P 93次/分 R 20次/分 BP 154/80mmHg 发育正常，营养中等，神清语利，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、出血点，周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻未见异常。口唇无紫绀，咽无充血，伸舌居中，扁桃体不大。颈部对称，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，呼吸动度两侧一致，语颤均等，双肺叩清，肺、肝浊音界位于右侧锁骨中线第Ⅴ肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，叩心界不大，心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾未触及肿大，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无畸形，双侧肱二、三头肌腱反射及膝腱反射均正常存在，双侧克氏征阴性，巴氏征阴性。 泌尿外科情况：肾区皮肤无红肿、隆起，双肾区无压痛及叩痛，双输尿管走行区未及异常，耻骨上区饱满，压痛明显。成年男性外阴，阴毛分布正常；尿道口无红肿及异常分泌物。阴囊无红肿，双侧睾丸、附睾未见异常。前列腺指诊：前列腺约5.5×4.0cm大小，质中，无明显压痛，表面光滑，未触及硬结，中央沟变浅。 辅 助 检 查
B超：双肾输尿管全程扩张伴双肾积水；慢性膀胱炎；前列腺增大伴钙化 ，尿储留。

 初步诊断:                                  

未育