
姓名:李XX 出 生 地:四川省渠县XX乡
性别:女性 现 住 址:河北省XX市XX县XX乡XX村
年龄:43岁 工作单位:
婚姻:已婚
民族:汉族 记录时间:2012-7-17 15:30
职业:农民 病史陈述者:患者本人
主诉:发现右肾右输尿管结石2年余。
现病史:患者缘于2年前因右侧腰部肿胀不适,于XX市XX县医院诊断为右肾右输尿管结石,自行去XX市桥东区医院,给予ESWL治疗约20余次,患者诉发现约6-7块小结石,自行口服排石药后去XX市白沟打工,后自觉腰部酸胀不适,于XX人民医院给予ESWL治疗三次,未发现结石排出,门诊行尿路平片检查.
自发病以来,患者一般情况好,无咳嗽、咳痰,无心悸、胸闷、胸痛,无腹胀、腹泻等,排便正常,无明显消瘦及体重减轻。
既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤、手术、输血史,否认地方病、职业病史,否认理化毒物接触史。无药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居当地,未到过牧区、疫区;否认性病史;无烟酒嗜好,
婚育史:适龄结婚,育2女1子。
月经史:既往月经规律,经量正常,无痛经史。13(6-7/23-28)3-0-0-3。
家族史:家人均体健,家族中无遗传性及传染性疾病患者。
体 格 检 查
T 36.6 ℃ P 86 次/分 R 18 次/分 BP 158/105 mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点及皮疹,周身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见明显异常。口唇无紫绀,咽无充血,伸舌居中,扁桃体不大。颈双侧对称,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动;颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称、无畸形,双侧呼吸动度一致;语颤均等;双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间;双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显;未触及震颤;叩心界不大;心率86次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波;腹部柔软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及;叩鼓音,移动性浊音阴性;肠鸣音存在。无脱肛及外痔。脊柱及四肢无畸形,活动自如;双下肢无浮肿,四肢肌力肌张力未见异常;双侧肱二、三头肌腱反射及膝腱反射存在,无亢进;双侧病理征阴性。
泌尿外科情况:双肾区无压痛,轻叩痛,双输尿管走行区未及异常,耻骨上膀胱区空虚,无压痛。成年女性外阴,阴毛分布正常,尿道口无红肿及异常分泌物。
辅 助 检 查
尿路平片(门诊):1.右输尿管中段结石伴右肾积水。2.右肾结石。
初步诊断:
1.右输尿管中段结石伴积水
2.右肾结石
3.高血压病?
此病人最有效的治疗方法是什么?
发布于 2013-10-19 16:43:58 IP 属地·中国|河北省|保定市
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