年龄 78
性别 女
主诉 右侧胸痛、咳嗽、气喘一周
现病史 患者一周前无明显诱因出现右侧胸痛，继而出现咳嗽、气喘，咳白色粘液痰，无咯血，无发热，气喘活动后加重，无夜间憋醒，胸痛咳嗽时加重，无恶心呕吐，在家口服抗生素（具体不详）效果不好，一个月前因为恶心呕吐做消化道钡餐检查时发现右肺病变（详见附件）
既往史 慢支病史十余年，每年发作1-2次，输液治疗后缓解，否认高血压、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。
查体 体格检查 T37℃ P 90次/分 R 25次/分 BP 130/85mmHg 神志清楚，精神差，搀扶入院，气喘，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。全身粘膜无黄染，无发绀。浅表淋巴结无肿大，头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，咽红充血。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，右侧胸壁压痛，右肺下叶呼吸音低，双肺可闻及哮鸣音、双肺底可闻及水泡音。心界正常，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
辅助检查 详见附件
初步诊断 慢性支气管炎急性发作

肺气肿

肺心病

胸腔积液并胸膜炎

心功能不全（四级）
治疗经过和计划 入院后完善检查，给予青霉素控制感染，喘定解痉平喘，丹参液支持治疗三天效果不好，调整用药，青霉素、喘定、氨溴索控制感染，化痰平喘，单硝酸异山梨酯注射液、速尿纠正心衰，用药5天患者症状减轻，家属要求出院。

[color=Red]出院情况：患者仍轻度咳嗽气喘，右侧胸痛，双肺可闻及少量哮鸣音，患者活动后气喘。继续口服药物氨溴索口服液，茶新那敏片，单硝酸异山梨酸片，双克，氨苯蝶啶。

患者出院三天后，早上吃饭时被家属发现死亡。[/color]

附件：