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昨晚的转诊病人----我无语了!
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   昨晚大约10点,手机铃声响起,一看是发小的电话,赶紧接:发小的母亲头晕,让我出诊。发小的母亲今年74岁,有高血压病史十几年,赶紧拿上急救箱前往。到家后,只见患者躺于床上,双目紧闭,嘴里不停地嚷嚷头晕,急查血压,第一次:190|110,第二次:180|120,第三次:200|120.三次无间隔,连续测。心律:89次。刚测完,患者恶心,呕吐一次,(非喷射状)呕吐物是中午的面条。简单询问:原来患者自己停药一个多月了,早上就头晕,以为是“上火”,没在意,也未口服任何药物。晚上洗脚时头晕厉害,无恶心呕吐。口服寿比山一片,躺于床上准备休息,不曾想头晕的越来越厉害,赶紧给儿子(也就是我发小)打电话让回家,他儿子给我打电话时,正在往家赶。等我刚测完血压时,患者儿子赶到,询问咋回事?我说:老太太自己停药,血压太高而且不稳定,赶紧去县医院进一步检查。她儿子说几年前也出现过一次头晕,没敢动,怕出血,他姐姐有认识的县医院医生,带药来输液,输完就好了。我听这意思是不想去县医院,我说:你自己拿主意,我是不敢输液。就在这时,老太太又呕吐一次,呕吐物略带咖啡色。我一看心想不好,赶紧催促去县医院进一步检查。于是我俩把老太太背上车,开车去县城(路程不远,二十几分钟就到),在车上老太太又呕吐一次,呕吐物没看清,不过我搽嘴角时发现有血迹。从发病到医院,老太太一直很清醒,只是嚷嚷头晕。老太太外甥在县医院工作,到了县医院,测血压220|126.(电子臂式),急查脑部CT,CT显示未发现出血迹象。收住入院内科病房(11楼),我们把老太太带到内科病区,一位女医生接诊,简要询问病史,带入病房,当我们从担架把患者抬到病床时,患者又呕吐了,女医生看到患者呕吐物,说:胃出血了。你们到ICU吧,那里条件好。就这样我们又从11楼转到3楼ICU,  ICU条件好,三个护士一个医生,吸氧,心电监护仪,显示血压196|122,心律100,呼吸17次。生理盐水静脉通道,硝普钠泵入(3单位|每小时)二十分钟后血压170|110,心律100,呼吸18次。兰索拉唑同时静脉滴注。测血糖6.6,半个小时后血压140|98.患者不再喊头晕,也未再出现呕吐。看到老太太稳定了,我也就回家了。

我回家后,一直不解,县医院给患者的诊断是什么? 所以请大家探讨,1:第一位女医生的诊断是否成立?2:如果是你接诊如何诊断?3:在基层遇见这样的患者你是治疗还是转诊?

发布于 2013-11-20 14:27:43 IP 属地·中国|山西省|临汾市

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高血压脑病、应激性溃疡
  • 2013-11-20 16:14:31 · IP属地·中国|河北省|保定市
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患者呕吐好几次血应该是胃出血,不过根据出血量的大小患者的情况情况可以不一样,不过血压那么高也引起恶心呕吐的,我诊断高血压脑病和胃出血待查?这样的病号转院治疗不敢接诊的
  • 2013-11-20 16:14:43 · IP属地·中国|河南省|焦作市
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在基层遇见这样的患者就一条----转诊!乡村医生担不了任何风险。
  • 2013-11-20 16:25:14 · IP属地·中国|河南省|郑州市
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高血压伴呕吐引发胃粘膜出血。
  • 2013-11-20 17:13:03 · IP属地·中国|吉林省|长春市
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二楼分析的对,我看也是。
  • 2013-11-20 18:26:23 · IP属地·中国|山西省|大同市
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血压急骤升高致急性左心衰竭.肺水肿而引起出血。
  • 2013-11-20 19:44:00 · IP属地·中国|福建省|南平市
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高血压脑病、应激性溃疡 该病人最好在医院治疗,在家中治疗危险因素太大。
  • 2013-11-20 19:57:34 · IP属地·中国|河北省|衡水市
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这个患者从楼主的描述来看,考虑就是个重度高血压吧,CT已经排除了出血,目前像脑病,危象什么的因为楼主说的临床表现并不是太多或者说不太详细,也不太好下诊断,至于女医生所下的诊断“胃出血”是否成立,这个也不好说,因为好多东西提供的都是欠缺的,并且既往有无相关病史也不知道,前两次的呕吐物情况给人的感觉也不是特别严重,但是我想既然这个医生看到呕吐物,也不会随便说出血的,所以上消化道出血诊断可能是成立的。这个“出血”考虑应激或者说反复呕吐导致的胃粘膜损伤。诊断上不必太纠结,因为大的治疗原则也是这样,尤其是排除脑出血之后,用药上不发生实质性冲突。 在基层遇见这样的患者是治还是转,这就要看你的把握有多大了,如果抛去现在所谓的医患关系来说,当然是接诊时就地治疗是最好的选择,血压这样搬动是不利的,遇到这样的患者首先要排除的就是脑血管意外,在碰到这样的患者的时候,神经系统的体格检查是必须的,也是十分必要的,这对你后续是否处理是提供一个方向的,单纯的血压升高你处理之后血压逐渐下来这一切症状都会缓解的,这个患者看起来血压很吓人,但是有个细节发病这么长时间意识很清楚,有力气嚷嚷头晕给我的判断就是没到我们想象那么严重的程度,有力气“说”的患者往往比“沉默”的患者病情要轻的多,当然这要结合你的体格检查,特别是神经系统的体检来判断,做为医生来说也不要被一些外在的东西吓到,当然转肯定是明智的选择,我说的那些是指的抛去现有的医患关系。 假如说患者家属不是特别找事的人,假如说这种患者就是我们很亲近的人,那是肯定要处理的,可以立即舌下含服心痛定或者卡托普利,硝酸甘油(视血压调滴数),奥美拉唑各一路输液,要随时监测血压,不要太急于把血压降下去,只要在缓慢下降就可以,随时观察病情,头痛剧烈的给20%甘露醇125ml静点,出血不重的可以不用止血药,血压如果降的不明显可以推速尿等等,其实还是有很多方法的,一般如果不是顽固的高血压,或者有严重的合并症,经过一些简单的处理,好转是十分快的,无好转时可以考虑转走了。在基层这样的血压我不推荐用硝普钠,在医院肯定是首选,因为我们没有监护设备,没有输液泵,硝普钠这个药降压速度快而烈,光靠手调滴数是很麻烦的。
  • 2013-11-20 21:55:29 · IP属地·中国|吉林省|通化市
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同意九楼说法,今天我也碰到一个这样的病人,刚开始我们也叫他转诊但病人不同意。立即口含心痛定;静点甘露醇及奥美拉唑后病人自行回家
  • 2013-11-20 22:17:52 · IP属地·中国|海南省|海口市
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进入了ICU没啥死症一般不会有意外还赚钱, 资源优先配置 急查CT 未出现问题 基本上就没啥大问题了 这就是 大医院与卫生室的区别
  • 2013-11-21 07:19:07 · IP属地·中国|江苏省|连云港市
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