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技能考试要点 病史采集 套路： （一）现病史 1根据主诉以及相关鉴别询问 （1） （2） （3）发病诱因以及有无XXXXXXXXXXXX等伴随表现？ （4）饮食，睡眠以及二便，体重变化情况。 2诊疗经过 （1）是否到医院看过，做过什么检查？ （2）治疗情况如何 （二）其他相关病史 1 药物过敏史 2其他相关病史 如家族史 ，心肝肾，内分泌等，小儿还要问出生情况，妇女问妇科，月经等格式就是按照上面这样套进去 ，一字不落的套，而现病史中的1（1）（2）根据他给的主诉展开，比如发热伴鼻塞2天，就填写体温多少度，是否持续发热，有无寒战 鼻塞的性质以及鼻分泌物情况，而XXXX的伴随症状就要根据感冒的其他表现展开比如有无咳嗽，咽疼，头疼等伴随表现 示例： 简要病史：男性，25岁，2天来发热伴咽痛

诊断：急性化脓性扁桃体炎(可不写，不扣分) 评分要点：(总分15分) 一、问诊内容(13分) (一)、现病史(10分) 1、根据主诉及相关鉴别询问(8分) ① 试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战？ 2分 ② 咽痛性质及与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状 2分 ③ 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？ 2分 ④ 饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分 2、诊疗经过（2分） ① 是否到医院看过？作过哪些检查？ 1分 ② 服用过何种药物？效果如何？ 1分 (二)其他有关病史（3分） 1、药物过敏史 1.5分 2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉 科疾病史 1.5分 二、问诊技巧(2分) (一) 条理性差、不能抓住重点 -0.5分 (二) 没有围绕病情询问 -0.5分 (三) 问诊语言不恰当 -0.5分 (四) 暗示性问诊

病例分析

套路： 一、诊断及诊断依据 (一)诊断
(二)诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 示例： 女性，27岁，停经50天，间断阴道出血一周，突然下腹剧痛，伴头晕1小时。 平素月经规律，颜色及血量均正常，无痛经。末次月经2002年9月10日，于10月23日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净。四天来常感头晕，乏力及下腹痛。二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨感到下腹剧痛，下坠时，头晕，并昏倒，遂来急诊。 月经14岁初潮，量中等，无痛经．24岁结婚，孕2产0，末次生产2年前，带环3年。 既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体：T 36℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 80/50mmHg。急性病容，面色苍白。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及6cm×6cm×7cm不规则包块，压痛明显，右侧(—)，后陷凹不饱满。 化验：尿妊娠(±)，Hb 91g/L，WBC 10.3×109/L, Plt 150×109/L。 B超：可见子宫左后7.7×6.4cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。 时间：12分钟

一、诊断及诊断依据：8分 (一)诊断
1．左侧输卵管妊娠。(3分) 2. 急性失血性休克。(1分) (二)诊断依据 1．有停经史和阴道不规则出血史,突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现。(2分) 2．宫颈举痛，子宫左后可触及包块，B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区。(2分) 二、鉴别诊断：5分 1．卵巢滤泡或黄体囊肿破裂。(2分) 2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔。(2分) 3. 内科腹痛：急性肠炎、菌痢。(1分) 三、进一步检查：4分

1. 后穹窿穿刺。(2分) 2．尿、粪常规。(1分)
2. 必要时内镜超声协助。(1分) 四、治疗原则（(3分)） 1．抗休克：输液，必要时输血。(1分) 2．开腹探查，清洗腹腔．左输卵管切除。(2分)