患者、男 、13岁9月、学生,主因“咳嗽、咳血痰2月,加重伴胸闷、气促2天”入院。 现病史:患者于入院2月前无明显诱因的出现阵发性咳嗽,咳铁锈色,时有痰中鲜血。伴低热、乏力、多汗。在外院断为“肺结核”予以规范抗痨治疗近半月,症状无明显改善。于近2日来咳嗽症状加重,右侧胸部胀痛、胸闷,呼吸费力入院。发病以来精神食欲睡眠差,二便正常,体重减轻约1.5kg。 相关病史:无“结核、哮喘”病史。无食物药物过敏史,已按时按量接种“五苗”。无“结核”患者接触史。 体格检查:T:38.6℃ P:91 次/分 R:29次/分 发育正常,营养欠佳,神志清楚,慢性病容,查体合作。皮肤粘膜无发绀,无淋巴结肿大。咽部充血明显,无吸气性“三凹征”。右胸廓饱满,肋间隙稍增宽,呼吸动度减弱,语音震颤减低,无胸膜摩擦感。右肺第4肋下叩诊呈浊音,左肺正常。双肺呼吸音粗糙,中上部可闻及部分湿啰音。心率齐,各瓣膜未闻及明显杂音。腹部正常。神经系统检查无病理征。 辅助检查:血常规:WBC 18.6 X109/L G: 78.4 % L:10.4 % M:11.8% HB: 102 g/L RBC: 3.25 X1012/L PLT:112 X10*9/L X光检查提示:1.右侧胸腔大量积液2.右肺门影浓密,于第2肋处可见大 小约1.5cmX2.4cm大小团块状影像。边界清楚。 胸腔穿刺抽液:淡黄色,清晰,蛋白+++ WBC:+ 。 请你会诊: 1.提出该患者诊断思路,初步诊断? 2.还需追问哪些病史资料,进一步做哪些检查? 3.治疗方案,? 4.可能的并发症有哪些?
发布于 2013-11-25 09:51:58 IP 属地·中国|四川省|达州市
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