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学习了学习了

楼主；从你处治疗的情况看，患者病入膏慌。我个人认为有不恰当的处理之处，用吗啡弊大于利。抑制患者的咳嗽反射，肺感染的机会增多了。双下肢水肿既为心衰表现，诊断就不能写成代偿期了。另外B受体阻断药在此处用，我认为弊大于利。升高血糖，对心衰不利。我还是坚持自己看法，用阿卡波糖来改善餐后高血糖，控制血糖宜循序渐进。心率快莫过是供氧于心脏需求矛盾。肺感染控制不住，心率不可能下来。没办法只好抗凝了。癌症患者会出现高凝血症，血压会很高的。双下肢不对称水肿有可能深静脉血栓形成了。你们给人家输血的指征是？用蛋白的指征是？

看到楼主完善了病历，单从提供的相对详细的病历来看，也要说些自己的观点了，因为是手机打字，我想到哪就说到哪儿，说的也不一定正确，你可以参考一下：大致的看了两遍这个病历，假如患者癌症骨转移明确，我们现在能够做的也就是尽可能让其少些痛苦，缓解一些症状，延长其生命，应该说这个患者在治疗用药上，可能要出现冲突，基础疾病太多，这也是不可避免的，比如用氟喹诺酮类，大量利尿剂导致的糖代谢紊乱等。这就需要你在用药时及时的观察病情变化，监测各项指标，正确把握好用药剂量。目前我们想办法能够缓解的就是咳痰喘炎肿，血糖，血压，癌症的止痛问题，其余如结核，结石等可考虑暂不处理。病情相对稳定后根据家属意愿再说，可以肯定的是现有的临床表现，这至少是一个心功能失代偿期的患者了。根据这类疾病的特点，扩展说一下用药问题。1、利尿剂的使用：该患反复出现双下肢水肿，遇到这类患者，尤其是基础病有形成栓子条件的（具体条件查书），要格外注意其肿胀程度（两侧肢体对比查），皮肤温度，颜色，足背动脉搏动情况等等，一定要排除下肢深静脉血栓形成一个后果很严重的疾病，但肺心病我们不常规抗凝，不良反应多，也属于地方习惯。该患“肿”考虑心衰为主因，低蛋白血症为副因，做相关检查排除肾病。楼主提的问题能否用抗心衰的药？答案是肯定要用，但正性肌力药要在特殊条件下才能用，首选利尿剂，肺心病时治疗心衰的各类药在什么时候用，可以去了解下，书上写的和临床上做的原则性差不多。这个患者根据严重程度，在接诊时要选速尿静推了，而且起始剂量我会给40mg，无效每次以20mg递增，一定要记24小时出入量，要尽量控制液体的入量，能口服的口服，以减轻心脏的负担。尿量每天多少，水肿有没有减轻，症状有没有好转，以此来评估你的用药是否正确，剂量是否需要增减。利尿剂可以从小剂量逐步调整。以速尿为例，在治疗一般疾病时，你可以从20mg开始，无效时每次以20mg递增，直到100mg/次，如果再无效，可能真没救了，尿量多时，一定要注意电解质的补充。稳定后可以像你们所用的小剂量排钾保钾利尿剂联用口服，可长时间维持。2、抗生素的选择：这类患者一般情况下，控制住感染是重中之重，其他问题有时可随着感染的控制迎刃而解。该患青霉素过敏，可选用头孢，注意交叉过敏的可能，要是我会选二代头孢，对G+G-抗菌谱差不多的药物，因为怀疑结核换成左氧氟是正确的，兼有抗结核作用，用药期间注意血糖。其他可选择阿奇克林等等。现在暂不主张联合用药。3、氨茶碱的使用：论解痉平喘的作用，喘定肯定不如氨茶碱，但是该患窦速明显，并在病程中有加重趋势，所以要考虑药物的不良反应可以加重其疾病本身。喘定兴奋心脏的副作用比氨茶碱小的多，所以考虑替换茶碱。“喘”严重时，可加沙丁胺醇气雾剂，酌情在足量抗生素保驾下临时使用激素，这个时候就不能过多顾虑其副作用。4、输冷冻血浆的适应证是什么？该患血色素9g，没有明显的快速失血表现，所以没有输红细胞悬液是正确的。可输冷冻血浆原因是补充什么？营养？补充血容量还是其他，无论哪种原因，个人感觉有其他方法代替不用本方法，而且输这个有加重心衰的可能性，目前白蛋白低可以用人血白蛋白补充。当然要在家庭条件允许的情况下。5、BR阻滞剂的应用：（手机打字先用B代替了）可以说选择美托洛尔这类药对于COPD并肺心，糖尿病的患者来说是很大失误。呼吸科不主张也不喜欢用这个，不能看患者有窦速，高血压就想用，首先要明确出现窦速的原因与感染心衰，缺氧密切相关的，这些不纠正，靠药物干涉心率也解决不了问题。这类药可以加重气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖低血糖，对该患者不利。纵使美托洛尔比心得安选择性要好些，那也不考虑用，实在要用时，仅限于小剂量用，12.5mg/次以内吧。如果心动过速很严重，可给毒毛或西地兰静推，含镁极化液静点稳定心肌细胞，那个果糖个人不太喜欢，也可以口服慢心律，当然这些都是临时医嘱。6、RI和口服降糖药的应用：这个问题非常大，只能简单说一下，普通RI的使用适应证，参考一下教科书，像这种有感染，血糖波动大，有慢性消耗性疾病的，我们会选择普通RI，静点，把血糖控制在一个相对理想的范围，患者空腹血糖将近20时我会给8U做为起始量吧，根据血糖来进一步调整，以4U递增，每个人对RI的敏感性出入很大，所以只能从小剂量逐步调整，有根据公式来调整的，有根据尿糖几个加号调整的等等。RI的使用原则很繁琐，可以根据原则来，不过可能临床上更多的是靠个人的习惯和经验了。各地用药习惯可能也会有偏差。血糖稳定后可改皮下或口服维持都可以。我个人还是倡导用RI，至于用长，中，短效，无所谓，只要能把血糖调到适宜就可以。因为这其中有价格的制约，就看患者的条件来选择了，比如诺和灵和笔芯价格是比较贵的。口服那几类降糖药都有各自的特点，也可以联合口服，但把握一个原则，无论注射还是口服，给药起始剂量一定要小，监测血糖，逐渐调整。患者目前皮下用RI，餐前血糖控制可，餐后高些，a-糖苷酶抑制剂可降低餐后血糖，但我个人意见只要能稳定在这个血糖值，就不要用了，因为RI要继续用，联用也有导致低血糖的危险，本身预后不容乐观，能大致稳定就可以了，不需要条条框框非要达到哪个数值。至于楼主所说的是否可以使用长效配合短效RI，市面上现在有短效中效各种比例预混制剂，不用你用两种药人为混用，使用原理都是一样的，遇到糖尿病患者慢慢体会吧。7、降压药的使用：BP170-180/80-100美托洛尔前面说过不用了，临床上目前常用的一线降压药五类，分别为ACEI、ARB、CCB、BR(-)剂、利尿剂。综合患者基础疾病来看，目前除了利尿剂的选择外，最应该选择的就是ACEI类，如果耐受不了用ARB替代，为什么选择ACEI？详细的药理就不说了，它可以用于心衰的治疗，而且是目前相当常用的药物，而且可以改善RI抵抗作用，对高血压并有糖尿病心衰都很适合，且有保钾的作用，对同时联用利尿剂导致的低钾起到一个缓冲作用。8、心衰扩血管药的应用：像这种患者其实冠心病是很难排除的，在基层也不可能都做冠脉造影，所以一般会常规加消心痛口服或单硝酸异山梨酯静点扩冠，立其丁以及参脉可酌情用。9、癌症止痛：吗啡可抑制呼吸，在现在急发期更不适合用。可以考虑肌注平痛新或强痛定，后期止痛可考虑用度冷丁，一般只有在大剂量时抑制呼吸明显，而吗啡常用量就很明显。10、膀胱冲洗注意无菌操作，对这个炎症来说，到底这种操作利弊怎样，真不好说，可能总冲洗也会破坏膀胱尿道的环境。说到这吧，很零散，凑合看吧。手机不方便，否则给你几个曾经讨论这类疾病的链接和处方参考下。

给楼主几个相关病例的链接，可作参考。 http://www.jcys120.com/thread-28658-1-1.html http://www.jcys120.com/thread-29693-1-1.html http://www.jcys120.com/forum.php?mod=viewthread&tid=19820&extra=page%3D1%26filter%3Ddigest%26digest%3D1%26digest%3D1 http://www.jcys120.com/thread-23050-1-1.html

真的分析得很细，我又好好上了一课。谢谢各位了。