老年性尿失禁

　　老年性尿失禁是老年人各种疾病所致的尿失禁的总称。60岁以上男性老年性尿失禁的发生率大约18.9％，女性37.7％。尽管老年性尿失禁对生命无直接影响，但老年性尿失禁可造成皮肤糜烂，身体异味，是老年人孤僻，抑郁的原因之一。

一．年龄对控尿的影响 无论哪个年龄段控尿功能不但取决于下尿路功能的完整性，也于个体的意识状态、肢体活动功能或灵巧性等因素有关。 如年轻的尿失禁病人其发生尿失禁的病因很少与泌尿系外的因素有关。但泌尿系外的因素往往能明显加重老年性尿失禁的症状，如老年人动作的迟缓、卫生间的不便、慢性支气管炎等等均会明显加重老年性尿失禁的症状，进行适当的处理，改善老年人生活的环境，减少诱发尿失禁的因素，将明显提高老年性尿失禁病人的生活质量。 既使无任何疾病，衰老也将影响着下尿路的功能。如膀胱逼尿肌的收缩力、膀胱容量、延迟排尿的能力等将随着年龄的增长而明显下降，而女性尿道的长度和最大尿道闭合压也随着年龄的增长而缩短或降低[1]。 老年男性大约50%因前列腺的增大而出现膀胱出口梗阻，也将明显影响到老年人的控尿功能。两性的不稳定膀胱发生率和残余尿量也随着年龄的增长而日益加重。老年人的一些特有生活习惯，如下午或傍晚饮水较大，或一些老年性疾病，如肾功能的下降、心力衰竭、或前列腺症状等均对尿量或控尿功能产生一定的影响，加重尿失禁的严重程度。 细胞水平的研究发现老年人膀胱平滑肌细胞间出现"致密带连接"模式，为致密肌纤维膜带，内含排空小腔，这种排空小腔可能是与年龄相关的逼尿肌收缩力下降有关。此外也出现一些"分离"模式，为散在的突出连接，这些改变可能与老年人逼尿肌不稳定发生率明显增加有关。 以上的因素并非一定造成尿失禁，确是尿失禁的诱因，加之老年人发生其他老年人特有的一些疾病的影响，最终将导致老年性尿失禁的发生。因此对老年性尿失禁的处理应同时关注泌尿系因素和泌尿系外因素。如对于一个伴有膀胱过度活动症的关节炎老年女性患者，妥善处理关节炎，不但能明显减轻关节炎的症状，有关病人自理活动能力的改善，将明显减少尿失禁的发生。

二．暂时性尿失禁 大约三分之一老年性尿失禁为暂时性尿失禁。尽管暂时性尿失禁多与泌尿系外因素有关，但泌尿系的病理生理改变处理不当，将加重暂时性尿失禁对病人的影响。如逼尿肌收缩力减弱或膀胱出口梗阻者服用抗胆碱能制剂可造成充盈性尿失禁，而过量饮水将加重膀胱过度活动症的症状。此外虽为暂时性尿失禁，如病因的不到处理，尿失禁症状也将持续存在。老年性尿失禁往往并非单一病因所致，制定治疗方案时需要进行综合考虑。 产生暂时性尿失禁的病因有： 谵妄，尿失禁的发生病人神志不清，神经系统暂时紊乱所致，一旦病人恢复正常神志，尿失禁症状可缓解，这类暂时性尿失禁的处理以药物治疗为主，一般无需泌尿外科的特殊处理。- 感染，泌尿系感染，出现严重的尿频，尿急和尿痛等症状，老年人往往因为行动不便，出现急迫性尿失禁。感染控制后尿失禁症状也可得到改善。有时无症状泌尿系感染（如尿培养阳性）也可造成暂时性尿失禁，需要进行适当的处理。? 萎缩性尿道炎或阴道炎，常引起下尿路症状，甚至造成尿失禁。大约80%的女性尿失禁病人伴有萎缩性阴道炎，表现为阴道粘膜萎缩，脆弱，糜烂，接触性出血等。与之相关的下尿路症状有尿频、尿急和急迫性尿失禁，偶尔有尿痛，类似泌尿系感染。尿道粘膜的萎缩，尿道闭合机制的下降，将加重压力性尿失禁的表现。因此雌激素常用于女性尿失禁的治疗，由于使用低剂量雌激素（0.3～0.6毫克/每天），一般无增加癌症的危险，如有子宫的病人需要长期服用，可加适量的孕激素。但是乳癌病人应用禁用雌激素。对女性来说长期使用雌激素治疗尿失禁，乳癌的危险性可增加20～40％[2]。 药物是老年性尿失禁最常见的病因之一，药物可通过影响逼尿肌的功能，下尿路的阻力和神经精神系统引起病人的储尿和排尿障碍。表2为临床中常见的一些影响储尿排尿功能的药物以及这些药物引起尿失禁的可能机制。

表1：暂时性尿失禁的病因

表2：可引起尿失禁的常用药物及其产生尿失禁的可能机制

三．下尿路疾病所致的尿失禁 （一） 逼尿肌过度活动症（Detrusor overactivity） 逼尿肌过度活动症是老年性尿失禁最常见的原因，其临床表现为尿频、尿急和急迫性尿失禁，发病率男女各半。逼尿肌过度活动症的发病机制是充盈期逼尿肌出现不稳定（非神经原性）或逼尿肌反射亢进（神经原性）。衰老所致的逼尿肌平滑肌细胞间连接发生变化是老年人逼尿肌出现不稳定收缩的原因之一，同时一些老年性神经系统疾病也与此有关。目前尚无有效的手段区分老年人出现的逼尿肌过度活动与单纯老化所致，还是与神经系统疾病有关，而膀胱功能的变化主要以逼尿肌过度活动为主，治疗原则大致相同，因此统称为逼尿肌过度活动症。 老年性逼尿肌过度活动症有两种表现，一种为逼尿肌过度活动，但保持正常的逼尿肌收缩力；另一种为逼尿肌过度活动伴逼尿肌收缩力受损（Detrusor hyperactivivty with impaired contractility，简称DHIC）。DHIC是老年性逼尿肌过度活动症最常见的表现形式，临床上常表现为尿频，尿急和急迫性尿失禁，也有尿流率下降，残余尿增多等排尿困难症状。由于膀胱逼尿肌既有活动过度，又有收缩力减弱，临床治疗中应周全考虑才可能制定有效的治疗方案。

（二） 压力性尿失禁 压力性尿失禁常见于女性，盆底肌肉松弛，膀胱颈后尿道下移，尿道固有括约肌功能减低等是产生压力性尿失禁的因素。不稳定引起尿失禁的现象少见，表现为无逼尿肌收缩时尿道括约肌意外松弛，临床症状也常表现为尿频和尿急，甚至急迫性尿失禁，但是多数学者认为这种现象多为DHIC所致。 男性压力性尿失禁主要见于前列腺根治性切除术后病人。

（三） 膀胱出口梗阻 膀胱出口梗阻是老年男性常见的尿失禁病因，为前列腺增生造成膀胱颈梗阻所致。梗阻初期膀胱逼尿肌出现不稳定现象，导致尿频和尿急，甚至急迫性尿失禁，而梗阻晚期，逼尿肌功能失代偿，出现大量残余尿量，甚至充盈性尿失禁。女性下尿路梗阻少见，衰老可致女性尿道弹性下降，尿道粘膜萎缩，慢性尿道炎等， 常引起尿道中远端狭窄。女性膀胱出口梗阻更为常见原因是阴道前壁膨出而致的尿道扭曲。女性偶见膀胱颈梗阻。

（四） 逼尿肌活动底下（Detrusor underactivity） 除非病人有明显的下尿路梗阻或神经系统疾病，一般逼尿肌活动低下是特发性的，可能与衰老所致的膀胱平滑肌广泛变性有关[3]。逼尿肌活动低下金额引起充盈性尿失禁。老年人逼尿肌收缩力下降并非少见，尽管不一定引起尿失禁，却常常影响其他疾病的治疗。

四．尿失禁的诊断 （一） 病史 详细了解病人的病史即为重要。询问有无暂时性尿失禁的病因和膀胱尿道功能性损害的病因。由于老年人表现常发生障碍，可向其亲属询问有关病史。一般情况应该包括病人的生活能力，如能否自己上厕所，穿衣等，以及可能产生尿失禁的相关病史（表3）。

表3：与尿失禁有关的病史

药物史（祥见表2）

（二） 排尿记录 尿失禁病史复杂，此外还受其他因素的影响，因此老年病人很难准确表述其症状的特点和严重程度。排尿日记能客观记录病人规定时间内的排尿情况（一般记录2～3天），如每次排尿量，排尿时间，伴随伴随症状等。这些客观资料是尿失禁诊断的基础。

（三） 体检 了解有无老年性痴呆、脑卒中、脊髓损伤和其他中枢或外周神经系统疾病等与尿失禁相关的体征，了解有无心力衰竭，四肢水肿等。直肠指诊了解肛门括约肌张力，球海绵体肌反射，前列腺的大小和质地。女性应行外生殖器检查了解有无阴道前后壁膨出，子宫下垂，萎缩性阴道炎等。

（四） 压力性尿失禁的体检 1． 诱发试验 病人憋尿、截石位，增加腹压时尿液从尿道口溢出，停止动作后流尿停止，则诱发试验为阳性，否则为阴性。 2．膀胱颈抬举试验 病人憋尿，截石位，检查者两手指放在近子宫颈处阴道壁尿道两侧，嘱病人增加腹压，如两手指上抬，尿流停止，则膀胱颈抬举试验阳性。否则为阴性(图1)。如咳嗽后出现排尿，同时伴有尿频尿急，可能为膀胱过度活动症所致，检查时应加以鉴别。

图1：膀胱颈抬举试验示意图

3． 棉签试验 用于判断尿道下垂的程度。截石位，消毒后于尿道插入以4厘米长的棉签。无应力状态下和应力状态下棉签活动的角度超过30度则表明尿道下垂（图2）。

图2：静止状态下和应力状态下棉签的角度变化超过30 ，则表现后尿道有下垂。

（五） 实验室检查 应进行的实验室检查有尿常规、尿培养、肝肾功能、电解质，血糖等。如排尿日记提示有多尿现象，应行血糖、血钙和白蛋白等相关检查。

（六） 尿动力学检查 通过病史和体检，多数情况下能了解尿失禁的类型和病因。如一般检查不能确诊，或经验性保守治疗失败，或准备手术治疗等都应进行尿动力学检查。 尿动力学检查的内容应包括膀胱功能的测定和尿道功能的测定。如完全性膀胱测压能了解充盈期逼尿肌是否稳定，有无反射亢进，顺应性是否良好，排尿期逼尿肌反射是否存在，逼尿肌收缩功能是否正常，膀胱出口有无梗阻。尿道功能测定主要采用尿道压力描计了解尿道闭合压，如最大尿道闭合压低于20厘米水柱，提示尿道固有括约肌功能低下，为III型压力性尿失禁；而压力性尿道压力描计尿道近端出现倒置的波形，提示膀胱颈后尿道下移。

五．老年性尿失禁的治疗 （一） 逼尿肌过度活动症 首先应针对病因治疗，如巴金森氏病，和脊髓多发性结节硬化。这些疾病的控制能明显缓解逼尿肌过度活动症的症状。但相当一部分老年过度活动症病人无明显的病因，老年性痴呆或衰老本身所致的逼尿肌老化为可能的病因，可考虑进行直接治疗。原则是先进行保守治疗，如调整饮水的时间和量，便于能在适当的时间排尿，或提供生活上的方便，便于及时排尿等措施可解除可能造成尿失禁的暂时性或称之为间接性因素，如老人有认识能力，能和医师配合，也可进行膀胱行为治疗。 认识能力障碍者采取提示排尿法，掌握尿失禁的一定规律后，在易出现尿失禁的环境或时间之前及时排尿，能明显缓解尿失禁对生活质量的影响。 逼尿肌过度活动症的药物治疗应以膀胱行为治疗为基础。膀胱行为治疗的同时适当辅助以药物治疗能得到很好的疗效。应根据病人不同的身体条件选择药物，如高血压、心绞痛病人最好服用钙离子通道阻滞剂；起立性低血压者不能服用丙咪嗪和心痛定；如伴有抑郁症，有无起立性低血压者，三环类抗抑郁药能两者兼顾。在可能出现尿失禁的环境和时间之前服用较强的药物（如羟叮咛）可以起到预防性治疗的作用。低剂量羟叮咛加低剂量丙咪嗪治疗不但能有效治疗急迫性尿失禁，还能明显降低药物的副作用。 无论使用何种逼尿肌松弛剂，都有可能出现尿潴留，尤其是DHIC病人更是如此。需要监测病人的残余尿量。残余尿量的增多最终会影响到药物的疗效。抗胆碱能制剂产生口干的副作用，导致饮水过量，也会影响到药物的疗效。

表4：目前治疗逼尿肌过度活动症常用的逼尿肌松弛剂

DHIC病人由于同时存在逼尿肌收缩力受损，药物抑制逼尿肌过度活动后常出现大量的残余尿，如病人能进行间歇导尿，仍能明显提高并热男的生活质量。顽固性急迫性尿失禁的男性病人，可采用外部集尿器，但长期使用可出现阴茎皮肤糜烂或菌尿等严重合并症。对逼尿肌过度活动症病人不建议留置尿管，尿管刺激可加重逼尿肌的过度活动，出现下腹明显不适，尿液也可从尿道周围溢出。如需要留置尿管者，可加服抗胆碱能制剂，能明显缓解尿管刺激所产生的不适症状。

（二） 压力性尿失禁的治疗 女性压力性尿失禁的发病机制有两种可能，一是膀胱颈后尿道过度下移（Urethral hypermobility），腹压传导受限，导致压力性尿失禁；另一种为尿道固有括约肌缺失（Intrinsic sphincter deficiency，简称ISD）。膀胱颈后尿道过度下移是女性压力性尿失禁最常见的病因，轻者可采用保守治疗，如减肥以减轻盆腔的受力，盆底肌训练以增强盆底肌肉的张力，生物反馈治疗以增强尿道括约肌的括约能力等。如存在萎缩性阴道炎或尿道炎应采用雌激素治疗。长期慢性咳嗽如能控制则可明显减轻尿失禁对生活质量的影响。但是以上的保守治疗需要病人的积极配合，如老年病人认识能力差，不能长期坚持，则保守治疗的疗效将受到很大的影响。 女性压力性尿失禁的药物治疗多采用 -受体阻滞剂和雌激素，或两者兼用。但应考虑到老年人的身体状况，如高血压，或逼尿肌收缩力减低等均使药物治疗受到限制。 如保守治疗失败，或病人不能接受，可考虑手术治疗。膀胱颈后尿道下移为主者可采用耻骨后阴道前壁悬吊术，STAMEY膀胱颈悬吊术；尿道固有括约肌缺失者应行袖带式膀胱颈悬吊术或人工尿道括约肌植入术；如单纯以尿道固有括约肌缺失为主者可行后尿道粘膜下移植物注射术。 男性压力性尿失禁多见于前列腺根治性切除术后合并症，也可采用功能锻炼为主的保守治疗和药物治疗，或选择外部集尿器；人工尿道括约肌植入术尽管昂贵，确是治疗该类尿失禁的最佳适应证。 老年人压力性尿失禁的治疗与年轻女性有所不同，衰老所产生的一系列疾病都影响着治疗的效果，如老年女性常合并逼尿肌收缩功能低下，进行膀胱颈悬吊术时更易出现排尿困难；或合并逼尿肌过度活动，则悬吊术后会加重尿频尿急的症状，甚至出现急迫性尿失禁。因此在手术前应该进行尿动力学检查，全面评估老年人膀胱和尿道的功能状态，才能制定出切实可行的治疗方案。

（三） 膀胱出口梗阻 老年男性出现膀胱出口梗阻最常见的原因是良性前列腺增生症（BPH），长期梗阻，逼尿肌功能将发生改变，首先出现不稳定膀胱，造成尿频、尿急甚至急迫性尿失禁；晚期逼尿肌收缩功能逐渐丧失，残余尿量增多，尿潴留，甚至充盈性尿失禁。中轻度前列腺增生病人可采用药物治疗，如 -受体阻滞剂和5 -还原酶抑制剂等。在进行手术等侵袭性治疗前，应行尿动力学检查，压力流量分析能准确判断膀胱出口梗阻，只有存在梗阻，切除前列腺后症状才能得以缓解。经研究发现临床常规检查诊断前列腺增生者大约四分之一并不存在出口梗阻现象，其症状的产生多为膀胱过度活动症或DHIC所致。 对于年老体弱者，不能耐受手术，可考虑耻骨上膀胱穿刺留置尿管，也是缓解症状提高生活质量的有效方法。

（四） 逼尿肌收缩力减弱 老年性逼尿肌收缩无力的原因有长期膀胱出口梗阻所致的逼尿肌肌原性损害，，糖尿病等神经系统疾病引起的外周神经损伤，衰老所致的逼尿肌老化等。如有前列腺增生病史，应留置尿管，消除残余尿，缓解或预防上尿路的损害。间断夹闭尿管，训练膀胱，促使逼尿肌恢复。如逼尿肌收缩有一定程度恢复，应行尿动力学检查，确是否存在膀胱出口梗阻并可按膀胱出口梗阻的处理原则治疗。对逼尿肌收缩力不能恢复的老年人应以保守治疗为主，如生活能自理者可行间歇导尿，或行耻骨上膀胱穿刺造瘘等。老年女性病人多采用间歇导尿或耻骨上膀胱穿刺留置尿管，长期留置尿管不但容易感染，而且生活质量远不如男性病人。