发布时间：2014-01-22 08:36　　来源：健康报网

　　如何保基本、强基层、建机制？2013年的基层综合医改不断重塑着农村医疗卫生服务体系的利益格局。一方面，随着基本公共卫生服务的深入落实，卫生院和卫生室正在试图通过贴身服务，满足农村居民对健康服务的新需求；同时，其自身的生存和发展模式也在改变，面临人力资源重组和工作重点转变。本报记者走进乡村，倾听基层医务工作者的感受，分享他们的探索。

　　实行基本药物制度后，如何调动村医积极性，成为必须面对的一个重要问题。在江苏省大丰市，村医通过向村民提供服务包，真正成为村民的签约家庭医生，并拓展了收入渠道；村民也从中得到实惠。

　　■3种服务包明码标价

　　临近春节，在江苏省大丰市，该市卫生局局长徐向东打算用短信推一条广告：今年过节不送礼，送礼只送服务包。

　　“以前，在外工作的年轻人都热衷于购买保健品，向留守农村的老人表达爱心。现在，他们可以通过向村医购买服务包，实现对老人健康的照料。”徐向东说。

　　从2013年9月开始，大丰市启动乡村医生签约服务试点工作，设计了适应不同需求的服务包，让农村居民自主选择购买。在这些服务包里，既有不收费的基础包，也包括参照医疗服务收费标准明码标价的初级包、中档包、尊享包。

　　根据签约服务协议，基础包的服务项目包括常见病、多发病的诊疗、疾病康复指导、转诊服务和11类43项国家基本公卫服务；初级包每年收费50元，签约村民在村卫生室诊疗只需缴纳药品个人负担部分费用，免收自付的一般诊疗费，同时可获得免费上门巡视及健康状况评估等服务；中档包每年收费100元，分别针对慢性呼吸道疾病患者、高血压患者、恶性肿瘤患者、空巢老人等7类人群，在初级包的基础上提供个性化查体、按月访视等服务；尊享包分为200元、400元、600元3档，为高血压、糖尿病患者在基本药物目录范围内提供针对性免费用药。

　　大丰市三龙镇斗龙港村卫生室村医蒋桂琴回忆说：“去年9月开始启动签约服务时，心里也很困惑，让老百姓交钱签约，他们会愿意吗？”

　　在三四天内，蒋桂琴与400多户村民签了约，都是不收费的基础包。“村民签个字给你，你还是做日常工作，没有压力，签约服务开展得也轻松。”蒋桂琴将结果上报到三龙中心卫生院时，没想到卫生局却要求一定要尝试开展个性化签约。

　　■村医蒋桂琴的一笔账

　　在徐向东看来，如果村医签约服务只满足于基础包，实际上并未改变农村卫生服务模式，既吸引不了村民参与，也难以调动村医的积极性。“村民花极少的钱，得到对健康全面的呵护。乡村医生也必须在付出劳动的同时得到更多报酬。”

　　重新上门走访村民，蒋桂琴意外地发现，在介绍收费服务包后，很多村民都表示能够接受，共有206户很爽快地掏钱购买了431个中档服务包。其中，适用高血压患者的服务包占65%，适用糖尿病患者的服务包占25%，适用恶性肿瘤患者的服务包占5%。

　　“服务怎么做到位才能让村民感觉钱花得值？这种服务模式能否带来收入的增长？”蒋桂琴粗粗算了一下，每个中档服务包收费100元，全年下来就是43100元，“斗龙港村卫生室共有4名村医，平均分配的话每人每年可以增收1万多元，现在签约的村民越来越多，我们担心服务跟不上，还不敢签那么多。”

　　为配合村医开展签约服务，去年大丰市将村卫生室一般诊疗费由5元调整为10元，村民每次就诊自付2元。根据服务协议，签约村民来村卫生室就诊时，不用自付2元一般诊疗费，而大丰市新农合基金仍按照就诊人次向村医发放8元的一般诊疗费。

　　“虽然对签约患者每次就诊少收2元，但一般诊疗费上去了，签约村民到卫生室就诊的次数多了，总的来说收入肯定是要增加的。”蒋桂琴说，“去年我的总收入为4万元左右，今年增加1万元完全没有问题。”

　　■村民算盘打得清楚

　　2013年4月，59岁的斗龙港村村民老姜被查出肺癌晚期，赴上海求医后回到大丰市维持治疗。此后，老伴又被查出患有早期宫颈癌。老两口的储蓄基本花光，只能依靠唯一的女儿生活。老姜在得知村医签约服务之后，毅然掏出300元买了3个中档服务包：1个恶性肿瘤患者服务包给自己用，另外2个给患有高血压、糖尿病的老伴用。

　　“老伴的宫颈癌就是在购买服务包后做‘两癌’筛查发现的。”老姜每天都要到斗龙港村卫生室“挂水”，接受营养维持治疗。在购买服务包之前，老姜感觉这份开销负担不小，“购买服务包之后，每天不用交2元的一般诊疗费，只需付个人负担的11元药品费用，现在买服务包的100元就已经省出来了”。

　　由于身体虚弱，老姜时常给蒋桂琴打电话要求上门服务。“这也是协议规定的，300元就是买方便。”老姜说。

　　新丰镇金西村村民杨正权认为，购买村医服务包就是“买实惠”。去年9月，他向金西村卫生室购买了2份尊享包，一份是600元的糖尿病服务包，另一份是400元的高血压服务包。“说实话，像我这样的‘两高’患者，每天都得吃药，每两三天都得打胰岛素，购买尊享包绝对划算。”杨正权算过账，一年防治高血压的药品自费为600元左右，一年的胰岛素报销后的开销也是600元左右。“购买尊享包之后，在基药目录内用药免费，你说这是不是更实惠了？”

　　除此之外，杨正权及家人每年还可在卫生院免费得到一次包括血糖、血脂、肝肾功能、心电图在内的健康体检。

　　■卫生院与村医的利益分配

　　新丰镇老墩村村民杨新明说，自从购买高血压尊享包后，村医赵玉亮每次上门给他测血压时，总要叮嘱几句，督促他减轻体重。老墩村卫生室已卖出34份尊享包，赵玉亮说，健康管理不能单纯依靠药物，还得从生活方式改变等方面想办法。

　　感受到村民对签约服务强烈需求的同时，蒋桂琴也慢慢变得谨慎起来。“每天都有人来问可不可以买尊享包，我们心里没底，怕亏本，不太敢签。”

　　根据大丰市卫生局的财务规定，村医签约服务所收取的服务包费用，统一交卫生院专门账户管理，待年底考核之后进行分配。由于服务包规定的心电图等查体项目需要卫生院配合完成，村医与卫生院的利益分配也成为关注的焦点。

　　“我们经过测算，保证村医提供尊享包服务、实行规范化治疗不会亏本。而村民交的签约费用，大部分会成为乡村医生的劳务报酬。履行服务包过程中其他支出（包括辅助检查、优惠费用、团队下乡、外请医生、宣传画等）由乡镇卫生院列支，但这些没有相关的补偿渠道，也就增加了乡镇卫生院的负担，时间久了，必然会影响卫生院的积极性。”徐向东表示，大丰市下一步将不断完善签约服务质量控制体系、效果评价体系、费用测算体系，建立卫生院、村卫生室的分工和利益分配机制。

　　“为鼓励村医开展签约服务，卫生院决定在第一年考核后，向村医全额返还签约费用。”三龙中心卫生院院长程应华说，开展签约服务之后，带动效应明显，慢性病患者依从度提高，卫生室业务量增加，主动邀约卫生院下派健康管理团队。这些都倒逼卫生院加强管理，成为激活卫生院内部改革的推手。