一、基本模式 住院统筹＋门诊统筹 住院统筹包括：一般住院、重大疾病医 发布时间：2014-01-23 08:52　　来源：健康报网

　　乡村卫生服务一体化让村医找到归属感，稳定了村医队伍，有利于基层各项卫生工作的开展落实；但紧密型乡村一体化也考验着县域内医疗资源的综合整合能力。 　　7年前就有了“东家” 　　自从去年11月得知江苏省扬中市公开招聘卫生系统所属事业单位工作人员后，村医肖丹就一直处于紧张的备考状态中。她准备报考的单位为扬中市三茅街道社区卫生服务中心（三茅镇卫生院），也就是她当前与之签订劳动合同的单位。 　　10年前从卫校毕业后，肖丹便在自己家开设卫生室给村民看病，自负盈亏，没有任何社会保障。 　　2006年，扬中市实施乡村医疗机构一体化管理，对全市104名适龄（男性不超过60周岁、女性不超过50周岁）乡村医生实行考试考核，其中101名乡村医生被乡镇卫生院（社区卫生服务中心，下同）正式聘用。从这年起，肖丹与三茅街道社区卫生服务中心签订劳动合同，作为聘用人员接受调配与管理。 　　有了“东家”之后，肖丹开始体会到乡村一体化带来的影响。首先，她开始领到每月1000元的工资；其次，她必须接受调剂，分配到其他卫生室工作；再次，她有了养老保险。 　　通过乡村一体化成为“卫生院的人”，肖丹找到了归属感。 　　然而这种状态却并不稳定。“当时卫生局规定，村医被聘用之后的待遇由卫生院负责，卫生院要给村医开工资。”三茅街道社区卫生服务中心主任方道宽回忆，“2009年之前，社区卫生服务中心几乎都面临倒闭，中心职工的工资都开不出来，哪有余力照顾到村医？” 　　同工不同酬是美中不足 　　真正的转变始于2010年。随着医改的推进，ZF加大了对基层医疗卫生机构的投入，不仅全额担负卫生院的人员经费，村医的待遇也被纳入预算。 　　这次改革，给肖丹带来的好处就是她的工资涨到了每月1250元，而且每年年初就被纳入财政预算中。这意味着村医的基本工资旱涝保收，不再因为卫生院的经营状态而受到影响。同时，乡镇卫生院按照企业职工基本养老保险政策承担被聘用村医的集体缴费部分，这笔经费由市、镇两级财政平均分担，村医则承担个人缴费部分。 　　2012年8月，肖丹被三茅街道社区卫生服务中心派遣到新建成的三桥村卫生室上班，卫生室的设备、设施由三茅社区卫生服务中心提供。与她一同被派遣过来的还有3名社区卫生服务中心的正式职工，他们分工合作，落实基本公共卫生服务，为辖区内的6000名居民看病。 　　美中不足的是，虽然从事同样的工作，肖丹与同事之间还是由于身份的不同，收入有差异。方道宽介绍，三茅街道社区卫生服务中心正式编制职工的平均月收入接近4000元，而肖丹属于“聘用人员”，每月的收入根据扬中市卫生局的规定执行。 　　肖丹说，扣除养老保险、医疗保险的自付部分，她每个月的收入大概为2000元，“与中心正式职工的收入差距比较大”。 　　卫生院有些“伤筋动骨” 　　为了从社区卫生服务中心派人到村卫生室工作，方道宽感到压力很大：“实施紧密型乡村一体化之后，如何给村医配同事，真是让中心‘伤筋动骨’。” 　　三茅街道社区卫生服务中心目前在岗在编职工143人，同时根据乡村一体化要求聘用了25名村医，管理5个社区卫生服务站及9个村卫生室。为了协助各站点及卫生室开展工作，该中心共派出30名医护人员与村医一起工作。“很多下派人员都是业务骨干，他们下村后，各临床科室的压力一下大了起来。 　　在该中心的妇产科，主治医生姚冬梅为给一位产妇实施剖宫产，忙乎了一个中午，都没吃上午饭。坐在办公桌前，她首先想到的是给上午看过门诊的孕妇建卡。之前，科室里共有6名医生，现在只剩下3名，留在科里的医生长期处于高负荷的工作状态。 　　为了解决这个问题，三茅街道社区卫生服务中心连续2年向社会招聘妇产科医生。“我们只是要求医学本科毕业生，但没有一个人报名。”方道宽说，该中心实际缺编40多个岗位，“近几年实行绩效工资后，职工的待遇确实大幅度提高了，但工作压力也大了，所以医学毕业生还是不愿到基层工作”。 　　据扬中市卫生局统计，2013年1月~10月，该市各家卫生院的门诊量、出院人次均大幅增长。以三茅街道社区卫生服务中心为例，门诊人次与2012年同期相比增长了19.2%，出院人次增长了17.22%。“现在，医护人员基本就没有节假日。”方道宽说。 　　县域体系建设支援卫生院 　　卫生院迫切需要引入“外力”实现更合理的资源整合。 　　在扬中市人民医院，影像科主任黄裕宏每天上午10时都会坐到电脑前，对各家卫生院通过网络传输来的患者影像资料进行审核。如果觉得卫生院影像科医生所做的诊断有误，他就会在网络上直接驳回并提出修改意见，同时通过电话督促落实。 　　该院检验科每天上午8时都会派出一名“物流员”到各卫生院收集当天的检验标本，化验之后再将结果通过网络传回卫生院。“送来的标本都是卫生院开展不了的检验项目，比如肿瘤标志物、甲状腺功能检查等。卫生院的医生可以直接在网络上看到检查结果，方便诊断。”该院检验科科长钱同胜表示。 　　据了解，为逐步构建起以县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的一体化医疗卫生服务体系，扬中市从2010年开始，依托扬中市人民医院组建了市临床检验中心、医学影像中心和消毒供应中心，为卫生院的医疗业务提供支撑。 　　“现在扬中市下辖6家乡镇卫生院，全都配有数字化X线机，并与设在扬中市人民医院的医学影像中心联网。卫生院自己能诊断的，可直接诊断；不能诊断的，可以在网上直接由市人民医院影像科医生诊断。这样，病人就不用来回折腾了。”扬中市卫生局局长郭国平表示，每家卫生院只要满足临床急诊及常规检验需求，就不再建庞大的检验科，也减少了对检验人员的需求。

疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。 二、基金筹集 参合农村居民个人缴费每人每年不低于70元，财政补助标准按照国家相关文件执行。 三、基金分配 （一）门诊统筹基金 门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。一般门诊统筹基金由各统筹地区根据当地实际情况，按每参合农村居民不低于40元提取；特殊病种大额门诊统筹基金的提取数额，由各统筹地区根据当地实际确定。 （二）住院统筹基金 住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助基金的分配由各统筹地区根据当地实际确定。 （三）风险基金 筹资水平提高后应补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。 （四）一般诊疗费 一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。2014年各统筹地区可根据上年基金使用和一般诊疗费的支付情况，在收支平衡的基础上按照冀政[2011]49号文件要求，对一般诊疗费的补助额度按每参合人在16-40元的标准适当调整。 （五）基本药物和中医药补偿基金 1．《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录，乡级定点医疗机构对基本药物执行95%的补偿比例，县级及以上住院补偿比例提高10个百分点。 2．适当提高中医药（包括：中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例。 3．基本药物和中药不得重复提高补偿比例，具体补偿办法由各统筹地区根据当地新农合基金支付能力制定。 （六）大病保险基金 大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务。2014年按每参合农民不低于20元提取，原则上从新农合历年结余资金中划转，结余不足或没有结余的统筹地区从当年新农合基金中划转。大病保险基金不另行向参合农民个人收取。 四、医药费用补偿 （一）门诊统筹补偿 1．一般门诊统筹补偿 门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线；补偿比例村级一般可设定在45％－50％，乡级可设定在40％－45％；每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100－200元。为保证门诊统筹基金合理有效使用和运行安全，县（市、区）要改革支付方式，建立门诊费用控制指标体系，实行门诊统筹补偿资金总额预算，乡、村次均门诊费用限额，门诊可补偿费用比例要求和门诊工作量等指标，同时要建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩，切实加强定点医疗机构监管，严格规范服务行为，遏制弄虚作假骗套取新农合基金现象发生。门诊统筹补偿方案由统筹地区根据当地实际制定。 2．特殊病种大额门诊统筹补偿 各县（市、区）要在基线调查的基础上，根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据，合理确定新农合补偿的特殊病种（一般应不少于15种），制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案，合理设置起付线、补偿比和封顶线。 对恶性肿瘤放化疗、白血病、精神病等特殊病种，应比照住院病人补偿办法予以补偿。 特殊病种种类（供参考）： 高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，糖尿病（合并严重并发症），恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，精神病，活动性结核病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂等。 特殊病种需由个人填写书面申请，经县级卫生行政部门指定的县级定点医疗机构鉴定小组鉴定并出具诊断证明，报县级卫生行政部门审核确认，由县级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构门诊病历、处方和收费凭证报销医疗费用。 （二）住院补偿 新农合住院统筹补偿方案由开展新农合的县（市、区）制定，总体要求是：必须充分利用基金，保证参合农村居民最大程度受益；政策范围内住院费用支付比例达到75％左右。 1．一般住院补偿 （1）起付线（元） 乡级 县级 市级 省级 省外三级及以上 100－150 300－400 800－2000 2000-2500 4000-5000 注： ①同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线（恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的疾病除外）。 ②参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。 （2）补偿比 乡级 县级 市级 省级 省外三级及以上 85％-95% 70％-82% 60％-65% 50%-55％ 40％－45％ 注： ①参合农村居民可以自主选择统筹地区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时办理转诊手续，并由病人或其家属按照当地规定到县级新农合经办机构审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，应及时报告参加地新农合经办机构，并在规定时限内补办相关手续。各地对未办理转诊备案手续的参合农民可根据当地情况适当降低补偿比例或不予补偿。 ②参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。 ③对计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。 ④有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿： Ⅰ、接受的医疗服务有专项资金补助的； Ⅱ、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。 （3）封顶线 封顶线每人每年10万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。 2．重大疾病医疗救治 对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。 3．正常产住院分娩补助 计划内正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例300元的标准给予补助。 （三）二次补偿 为充分利用新农合基金，保证参合农村居民最大程度受益，对当年统筹基金结余（含风险基金）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％的县（市、区），要根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或/和特殊病种大额门诊的参合农村居民给予二次补偿。通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。 （四）商业保险补偿 1．按照省发改委等六部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（冀发改医政〔2013〕64号）要求，2014年各地要在周密测算、充分准备的基础上，在我省全面推进居民大病保险工作。 2．按照卫生部等4部委《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（卫农卫发〔2012〕27号）要求，允许各地探索将意外伤害等业务委托给商业保险机构，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求。 各县（市、区）新农合统筹补偿方案须报市卫生局、财政局审核，经县级人民ZF批准后颁布实施，并报省卫生计生委、财政厅备案。