乡村医生一般不主张家庭输液，患者真要求家庭输液，我们乡村医生就要自保尽量不但责任，就要给患者签一份协议，望同行参考。

家庭静脉输液协议书

  由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗，根据病人及其家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗。为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。
2、根据有关规定，医务人员在输液穿刺完毕后，无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。

3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。 4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。、 5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。 **卫生所联系电话：****120 由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。 此协议一式两份，签字后生效。

**卫生所医务人员签字： 病人及其家属签字： 年 月 日 时 分