【受访专家】 卫生部《中国国家处方集》、《全国合理用药监测》办公室首席专家 （转自医药经济报） 　　 北京大学第四临床医学院北京积水潭医院药剂科主任 张石革 教授

　　深度视点 　　首部《中国国家处方集》是合理用药的专业指导性专著，也是实施国家基本药物制度的纲领性文件。其编写依据药理学、药物治疗学原理，具有科学性和专业性；它包含了200多种疾病的药物治疗方案，对提高诊疗水平、保证安全用药、敦促学科发展具有指导意义。

　　鉴于药物作用的双重性，当前药物性损害已成为主要致死疾病之一。为响应WHO的倡导，完善我国基本药物制度，卫生部医政司于2007年9月发文委托中国医院协会组织编写首部《中国国家处方集》(以下简称“《处方集》”)。近日在深圳举行的首届南方医院药学峰会上，卫生部《中国国家处方集》《全国合理用药监测》办公室首席专家、北京大学第四临床医学院北京积水潭医院药剂科主任张石革教授透露，中国首部《处方集》将于近日正式推出，它对提高诊疗水平、保证安全用药、敦促学科发展具有指导意义，并强调“处方集并非用药指南或参考，而是法规，对于确诊的疾病，医生必须参照《处方集》来选择用药”。

　　统一自由度较大且不同路径的治疗方案 　　《处方集》包含200多种疾病的药物治疗方案，自由度较大且不同路径的治疗方案将得到统一，有利于医生用药水平的提高。 　　如：对稳定型心绞痛且无禁忌症者应首选β受体拮抗剂(β-RB),可减少心绞痛发作、增加运动耐量，常用美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。 　　心绞痛急性发作时可给予硝酸甘油（0.3～0.6mg/次)或硝酸异山梨酯(5mg/次)舌下含化；缓解期可选用缓释或长效硝酸酯类制剂，如单硝酸异山梨酯、硝酸甘油皮肤贴片。 　　对不稳定型心绞痛且无低血压或禁忌症者，应及早应用β-RB。对症状缓解不理想者加用钙通道阻滞剂(CCB)。在心绞痛发作时伴有ST段抬高的患者，CCB应为首选，并避免单独使用β-RB。

　　强调安全用药 规避ADR和ADE 　　《处方集》格外强调安全用药，提示药品的禁忌症、监护点、不利的相互作用、基因组和CYP对药物代谢的影响，借以规避ADR和ADE。 　　 　　▲提出血管紧张素转换酶抑制剂可致畸胎 　　《处方集》借鉴美国FDA发布的关于ACEI应用建议：与母体未曾使用任何抗高血压药的婴儿相比，在妊娠初始3个月暴露于ACEI下的婴儿，有出生缺陷的风险。 　　早期研究已发现，ACEI在妊娠后6个月可能影响胎儿发育。所有ACEI说明书都强调妇女在妊娠后6个月应尽可能避免胎儿暴露于ACEI下，否则可能造成胎儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。因此，现有ACEI类药品说明书都包含了一个黑框警告。在妊娠用药分级目录中，妊娠后6个月使用ACEI被列入目录D（目录D是指对妊娠妇女的研究表明，药品与胎儿的某些风险相关，但一些患者用药的效益可能大于风险），头3个月使用ACEI被列入目录C［目录C是指可能存在妊娠风险，但没有被人体科学研究（指对妊娠妇女的研究，动物实验则表明存在妊娠风险，或未进行过相关动物实验）所证实］。 　　 　　▲提出含钆造影剂致肾源性纤维化和皮肤纤维化 　　2007年美国FDA根据所获不良反应信息及时发出通知,要求生产用于MRI含钆造影剂(GBCAs)，如钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等的企业修改说明书，增加警示语和黑框警告。禁止将该药用于严重肾功能不全者(肾小球滤过率GFR<30ml/（min·1.73m2）及待接受或正接受肝移植的患者。因为这些患者使用GBCA后,可致肾源性系统性纤维化病(NSF)/肾源性纤维化皮肤病(NFD)；新生儿及1岁以下小儿、妊娠及哺乳期妇女慎用。 　　自2006年3月29日报告第1例至今，全球已约有200例报告含钆造影剂致肾源性纤维化和皮肤纤维化；在重症肾病患者中的发生率为3%～4.3%。 　　 　　▲要求权衡抗血小板药的心血管和出血事件的利弊 　　研究表明，阿司匹林可使消化道损伤危险增加2～4倍。当与氯吡格雷合用时，消化道出血发生率明显高于单药治疗。对老年患者PCI术后双重抗血小板治疗的3个月随访发现，90%的患者至少存在1种消化道损伤。即使是小剂量阿司匹林也可致消化道损伤，不同剂型阿司匹林发生消化性溃疡及消化道出血危险无差异，阿司匹林导致的上、下消化道损伤的比例为21∶1。 　　由于阿司匹林常用于心血管事件的一级预防和二级预防，因此,《处方集》规定,对使用阿司匹林的患者须经过安全性和剂量风险比较，应尽量采用小剂量阿司匹林（75~125mg）作为心血管事件的一级预防和二级预防。 　　 　　▲警惕氯吡格雷+PPI所致的心脏突发事件 　　抗血小板药物可使患者出现消化道溃疡和出血，所以2007年美国FDA提出抗血小板药物氯吡格雷应与保护胃黏膜药物质子泵抑制剂(PPI)联合应用，但最新临床观察显示(15，353例)，氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及死亡率(增加50%)。 　　因此，《处方集》提出抗血小板药物与保护胃黏膜药物合用时，应对患者综合评估收益与风险，再进行个体化处理，氯吡格雷最好不要与PPI联合使用。对阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代治疗，建议给予阿司匹林联合PPI治疗。同时，均需监测长期抗血小板治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行便潜血检查。 　　 　　▲合理应用抗血小板药 　　对于合理应用抗血小板药，《处方集》提出： 　　①抗血小板药在急性冠脉综合征(ACS)、心肌梗死、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、经皮冠脉介入(PCI)及外周动脉病的一、二级预防中,具有不可替代的、举足轻重的作用；但应注意与出血危险的权衡； 　　②阿司匹林并非人人皆宜； 　　③慎用于此类高危人群：有用药史、女性、＞65岁的老年人、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合用药(抗血小板/抗凝药、NSAID、糖皮质激素）； 　　④保护胃黏膜，尽可能选择米索前列醇、硫糖铝，或影响较小的雷贝拉唑、泮托拉唑、雷尼替丁。 　　⑤选用不经CYP2C19代谢、以及不受PPI影响的噻吩吡啶类新药普拉格雷(Prasugrel)替代氯吡格雷。

　　吸纳最新医学进展和大样本循证结论 　　《处方集》吸纳最新医学进展和大样本循证结论，如肾素抑制剂阿利克仑对天然的血管紧张素原具有高度的选择性，直接抑制肾素而降低肾素活性和血管紧张素Ⅰ、Ⅱ水平。但其对血管紧张素转换酶几乎无亲和力，同时也不增加缓激肽和P物质水平。其作用于RASS初始环节，减少血管紧张素原向血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)的转化，从源头上减少AngⅡ的生成。 　　同时，在老年人的抗高血压治疗中，宜警惕灌注不良综合征和老年人体位性低血压与心血管事件的发生与全因死亡的相关性。此外，国外一项针对大于85岁老年高血压者的4年随访报告提示：收缩压<120mmHg的患者，死亡率明显增高达81.4%，提示降压并非“越低越好”。

　　相关链接 　　《处方集》概要 　　《中国国家处方集》根据《国家基本药物目录》(2009年版)、《国家基本医疗保险药品目录》(2009年版)、《临床诊疗指南》(2007～2009年版)、《中国药典-临床用药须知》(2010年版)等编写。其结构参照《英国处方集》(British National Fomulary，BNF)模式，分为总论、各论、附录、索引4个部分。 　　其中，各论结合中国国情、治疗习惯、专业设置等因素，依据临床医学分支系统和学科，按神经与精神疾病、呼吸、消化、心血管、血液、泌尿、内分泌等20个系统(章)分类。各章中主要描述临床已确诊的常见、多发和以药物治疗为主的疾病。疾病概述仅作为引导，为药物治疗作铺垫，不涉及疾病的流行病学、鉴别诊断，重点放在药物治疗(首选、次选、备选方案)、用药适宜性(适应症、禁忌症)、重要提示(注意事项、不良反应)、合理用药原则(给药途径、剂型、用法与用量)等医师、药师应当掌握的知识，体现疾病临床诊疗指南的精髓。　　 《处方集》作为合理用药的专业指导性文件，可规范具有开具、调配和执行处方的医疗机构与专业人员(医、药、护)的行为,避免滥用、过度应用和不合理应用，节约有限的医药资源！ 转自：医药经济报