邓铁涛教授论治冠心病规律探要 邓铁涛教授认为，冠心病乃本虚标实之证，正虚(心气虚和心阴虚)是本痈的内因，痰与瘀是本病继发困素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了冠心病病机的四个主要环节初期的冠心病气虚(阳虚)而兼痰浊者为多见，中后期或发生心肌梗塞的患者，则以心阳(阴)虚兼血瘀或兼痰瘀为多见在本病的治疗上，邓老强调以心脾相关理论作指导，运用调脾护心、补气除痰法治疗冠心病，取得较好疗效。现将邓老经验总结如下： 1　病因病机乃心脾相关、痰瘀相关 人体以五脏为核心，以五脏间的生理病理联系为疾病发生发展及表现的内在因素，每一种疾病都是五脏相关的局部体现。同样，冠心病的病位在心．病变为心脏、血脉气血阴阳失调、痰瘀痹阻，而与其他四脏生理病理及病证的密切相关是从五脏相关学说论浩冠心病的基础，其中，脾胃与冠心精的发病、病证及治疗尤其相关。邓铁涛教授指出：冠心病从脾胃论治的病因病机主要体现于心脾相关、痰瘀相关。 气血运行失和 气血的正常运行有赖于诸脏腑间相互协调的作用，脾胃作为后天之本，气血生化之源，其功能的失调可对气血运行造成直接影响。 心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在于宗气所为。“宗气不能自动，心藉宗气之力以运之。”宗气的充沛则赖于脾胃的功能正常。《灵枢邪客蒋》日：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，贯心脉而行呼吸焉。” 李东垣日：“夫饮食人胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。”这不但说明了宗气具有贯心脉推动血液循环的重要功能，还明确指出宗气与中焦脾胃的密切关系。若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。 心血的充盈是维持正常血液循环的基础，但心血却叉靠脾胃的供给。(灵枢-决气篇)日：“中焦受气取汁，变化而赤是谓血。”(明压指掌)曰：“血者，水谷之精也，生化于脾，总统于心。”唐容川日：“食气入胃，脾经化汁上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。正常情况下，胃约脾运，心血充盈，在宗气的推动下运行全身，若脾胃功能失职，化源不足，血不养心，必致心脉不利，从而出现惊悸、怔忡以致胸痹、心痛等病证。 痰瘀相关 饮食失调导致脾胃损伤，是胸痹发生的关键因素，这一点在当今社会尤为突出。随着生活水平的提高，人们的膳食结构发生了很大的变化，膏粱厚昧在食品中的比重不断增加，过嗜茶酒、肥甘无度之人随处可见。但是膏粱之品，消化不易；肥甘之物，助湿生痰； 过嗜茶酒，则水湿停蕴。冷饮凉食，生冷油腻，刺激肠胃，困遏脾阳，导致中土失健，脾阳不运，或生活节律加快，饮食失节，饥饱无常。然而“食贵有节”，有节制、节律地进食，能使脾胃保持“更虚更实”的生理状态，饮食自倍或过度饥饿及餐饮餐无度，都能损伤脾胃，使运化失司。 脾胃损伤，一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则一L-气亦固之不足，心气不足则无力推动血运．致脉道迟滞不畅，气虚不能自护则心悸动而不宁。气虚日久．可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘；津血不足则不能毒心脉，使心血虚少，久则脉络瘀阻。 另一方面，脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞，内蕴生湿，湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，胸闷、气短乃作，湿浊凝聚为痰，痰浊上犯．阻滞胸阳，闭涩心脉则胸痹疼痛乃生胸痹之形成，首先因于脾胃之损伤，气血生化不足；其次乃囡湿邪痰浊内蕴，复囡心脏正虚不能自护而上犯于b。正如喻嘉言臼：“胸中阳气．如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳气不用，阴气上逆候也。” 胸痹之病，纯属正虚者病较轻，湿邪蒙蔽者次之，痰浊痹阻者为重，痰瘀台邪者最危。胸痹之病，正虚为本邪实为标。正虚责之于脾胃、气血，邪实责之于湿邪痰浊。瘀血内停并非胸痹之兆端，瘀血本不自生，乃因于正虚邪犯，然后成瘀。治胸痹、化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜渐治瘀血形成之困，则应化湿祛痰，治痰湿形成之囡，则应调理脾胃。 邓铁涛教授认为，心阴心阳亏损内虚是冠心病的内因为本，痰与瘀构成冠心病的继续发展为标。痰与瘀在辩证上届实，故冠心病是标实而本虚之证。如尤在泾(金匮要略心典)曰：“阳痹之处，必有痰浊阻其间耳。” 痰瘀相关是冠心病的重要病因病机及辨证分型的依据。痰指痰浊，是人体津液不归正化的病理产物，瘀指瘀血，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理产物。痰和瘀是两种不同的物质和致病因素，二者虽然不同，但流异而源同，都是人体津血运化失常的病理反映。在《内经》中已将痰饮列为胸痹心痛的病因。 如<素问·至真要大论》臼：“民病饮积，心痛。”(金匮要略)不仅把本证的病因病机归纳为“阳微阴弦”，而且在治疗上根据不同证候，创立了瓜蒌薤自半夏汤、瓜蒌薤自白酒汤等方剂．观其方多以化痰通阳宣痹为法而制，此为临床从痰瘀论治冠心病奠定了基础。 脏腑功能失常 脾胃为气机升降的枢纽，脾脏清阳之气主升，脾气一升，则肝气随之而升发，肾水随之气化．脾气升而水谷精微转于肺脏而敷布周身；胃的浊阴之气主降．胃气降则糟粕得以下行，胃气降则肺气可以随之肃降，心火随之下潜，心肾得以相交。脾胃居于中央以运四旁。在此基础上脾胃转输水谷精微，化生气血，升清降浊，与心相联系。 脾胃健，则心之气血充盛，心火下交，肾水上升，平和调顺。睥胃又为后天之本，其他脏腑的功能活动．有赖于脾胃化生的水谷精微的营养。因此，脾胃病变可影响其他脏腑而共削导致冠心病的发生。结合冠心病患者的临床特点，脾胃失调除直接影啊心脏之外，多是涉及到肝肾两脏。 “术赖土而荣”，脾胃气机不利，可致肝之疏泄失职，加重影响气血紊乱，临床上多见于冠心病的早期。“土能制水”，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但Ⅱ重了原来的病情．又可产生新的病变，临床上多见于冠心病的后期。总之，在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常，更加重了整体气血阴阳的失衡，均可直接或间接地对冠心病造成影响。 2　冠心病辨证以虚实为纲 邓铁涛教授指出：辨胸痹应抓住虚、实两端虚证应辨在气在血；实证当辨属湿属痰。气虚之证，多见胸痛隐隐，时作时止，体劳则易发，伴心悸、短气，动则喘息，倦怠乏力，纳差食少，面色萎黄，易汗出，脉沉细；气虚日久，伤及阳气则为阳虚，多兼见面色白，畏寒肢冷．着衣向火则症减．食冷遇凉则加重，甚则表现为感寒后猝然胸痛，脉见沉细微或迟涩； 血虚之证．多见胸部隐隐而痛，夜间及劳心后易发，心悸怔忡．头晕目瞳，多梦戋眠．唇甲色淡，脉沉细涩滞或代； 若血虚日久，阴血俱伤则兼见心烦不宁，夜间烦热盗汗，口干咽燥，舌红脉细数； 湿邪内蕴者，多见胸部痞闷而痛，阴雨天加重，伴脘痞纳呆，口粘恶心，头昏沉重，四肢困倦，便粘不爽，小便混浊，苔白腻脉孺缓； 如湿蕴化热则为湿热内蕴，多兼有口苦而粘，口干不欲饮，小便黄，苔黄腻； 痰浊阻痹者，多见胸部窒闷而痛，或胸痛彻背，背痛彻心，饱食或过食肥甘厚昧后易发，兼见胸憋气闷，咳喘痰多，咯出不爽，脉多沉伏或弦滑； 气虚血少、痰浊湿邪都可导致瘀血的产生，前者多为血行迟滞．淤而生瘀，后者多目痰浊湿邪阻滞脉道，闭而生瘀，无论何种机理，凡兼瘀血者，多兼见胸部刺痛，固定不移．舌暗滞或有瘀斑，舌下青筋显露．脉涩而不畅。 综上所述，辩胸痹应明辩疼痛的程度、性质、诱囡及兼症。一般来说，虚证胸痹，疼痛程度较轻．陛质多为隐痛。劳累(体劳及劳心)后易发，休息后可以缓解，患者自身容易控翩，并兼见诸般不足之象。实证胸痹．疼痛程度较重，陛质多为闷痛、窒痛、刺痛、绞痛，阴雨天、饮食及感寒后易发．其发作不易控制．休息后不能立即缓解．多兼见各种邪实见症。 3　治疗着重调脾护心、益气除痰 邓铁涛教授对数百例冠心病病人作调查发现：大多数患者都有心悸气短、胸闷、善太息、精神差、舌质胖啭、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚的证候；或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸膺痛或有压迫感等痰浊等症。 故此，邓老认为广东人体质较之北方人不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病凡以气虚痰浊型多见。从病因来看，患者多固恣食音粱厚味，劳逸不当，忧思饬脾．使正气虚耗，或年老体衰，脏气亏虚，致脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚硗浊，可见“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，I寸是其主要的病理机制。 因此，邓老提出臻癀相关论，认为痰是瘀的初期阶段；瘀是痰的进一步发展邓老还认为气滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀：现代血渣动力学认为血液的推动力对流速流量的影啊是一个重要因素，与中医所说的气的作用很相似。这就从另一角度提示治瘀可用益气行血之法，寓通瘀于补气之中。 冠心病之本虚、心虚为主。以全身之虚，五脏六腑功能足和失调为基础。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚．主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾。 此外，脾胃健运．则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治冠心病的过程中，是一种通法．是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法与通法是治疗冠心病不可分割的两大原则．临床使用先通后补．或先补后通，通多补少．或补多通少，或，一通一补，通补兼施，均应根据冠心病的各个类型，视具体情况而权衡。 治疗冠心病属气虚痰浊者，邓老喜用温胆汤加参，药用橘红6g，法半夏10g，茯苓12g．甘草5g，枳壳6g，竹茹10g．党参15g．丹参12g，猫苍草10g。方中用党参补气扶正；丹参苦主降泄，寒能清热，有清心安神之功．并能活血化瘀，温胆汤除痰利气，条达气机。 邓老使用该方时，喜用橘红代陈皮以加强开胸之力；轻用竹茹．不在清热，意在除烦宁心，降逆消痞；用枳壳代枳实，意在宽中又防枳实破气伤正。因为病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加党参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。 该方用党参一般不超过15～18g，多用反致补滞．不利于豁痰通瘀；若脾气虚弱可合四君子汤，气虚明显加黄芪、五瓜龙．或吉林参6g(另炖)，或嚼服人参5分；兼阴虚不足可合生脉敬；如心痛明显，可合失笑散或三七末冲服；兼高血压加草决明、珍珠母，兼高脂血症加山楂、首乌、麦芽，兼肾阳虚加淫羊霍；兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。 [病例介绍] 患者陈某某，男，70岁。因反复胸闷痛8个月，加重4天，于2001年1月28日八院。主诉去年s月突发胸前区闷痛。行冠脉造影示：冠脉三支病变、前降支、回旋支闭塞，诊为急性心肌梗塞．经浩疗病情好转稳定。此后仍有反复胸前闷痛不适，多为劳力时诱发，持续10～15rain，服硝酸甘油症能缓解。 近4天患者又觉胸闷不适，伴咳嗽，气促．动则加甚，双下肢浮肿，遂即来诊。入院时症见神清、疲倦、胸闷、咳嗽、痰白、气促、动则加甚、双下肢轻度浮肿、LJ干、纳、眠欠佳、不能平卧、二便尚调、舌淡暗、苔白微浊、脉缅数等。查体：双肺呼吸音粗，闻中量干罗音及少量湿罗音，心率：110次／mln，闻早搏7～8次／rain，心尖区闻SM3／6杂音，双下肢I度浮肿。 心电图示：窦性心动过速、陈旧前壁心肌梗塞、左前半支传导阻滞、频发房早、室早、心肌受累。全胸片示：慢支肺气肿，主动脉硬化心脏彩超示：“左室前间隔、前壁、下壁、尖段心肌变薄，运动低平，左室射血分数(EF)25％。 中医诊断：胸痹、气虚痰瘀。西医诊断：冠心病、陈旧性前壁心肌梗塞、心律失常(频发房早、室早)、慢性心功能不全、心功能Ⅳ级。中医治宜涤痰活血．汤药予温胆汤加丹参、桃仁、川芎等，并予静滴灯盏花针剂．口服通冠、同心胶囊．配合西医强心、利尿、扩血管、抗心律失常等药物浩疗后双下肢浮肿消，早搏消失，但仍有胸问、气促，动则加重，不能平卧，需24h持续静滴硝酸甘油。 2月1日请邓老会诊：症见患者神清，疲倦．少气乏力，胸前区有郁闷压迫感，动则喘促，不能平卧，咳嗽，痰少色白，纳呆，面色无华．唇色淡暗，舌质淡暗．舌边见齿印及瘀瘀斑，舌底脉络迂曲紫暗，苔薄自微腻，左脉弦，右脉紧涩。为气虚痰瘀阻脉，治宜盏气涤痰活血。 以温胆汤加减：药用竹茹10g，织壳6g，橘红6g．法夏10g，党参24g，茯苓15g，白术12g，五爪龙30g，炙甘草6g，丹参15g，田七末3g(冲服)。服3剂后，患者胸闷、气促减轻，精神好转，面有华色，停用硝酸甘油静滴。 2月8日邓老复诊：胸闷偶有发作，活动时少许气促，咳嗽、痰白、纳呆，大便干结，舌淡暗，苔微浊，脉滑寸弱。乃气虚之象，应加强益气，前方白术用30g，五爪龙用50g．加火麻仁30g．另予吉林参6g炖服。水煎服，进3剂一诸症消失，胸闷偶有发作。 复查心电图示：陈旧性前壁心肌梗塞、左前半支传导阻滞。于2月12日出院，随防半年，病情稳定。