抗生素是外科医生手中不可或缺的武器，使用好这个武器的重要性不言而喻。遗憾的是，在外科临床工作中，不合理或不尽合理使用抗生素的现象相当普遍，主要表现在适应证掌握不严；存在不同程度的滥用抗生素、滥用广谱药、新药、贵重药和围手术期长时间用药的现象；对感染病原学调查重视不够，常常是按习惯用药或模仿他人用药；在制订用药方案、配伍、途径、方法时都缺乏理论指导，盲目性、随意性很大等；这不但影响了疗效，还会给今后的治疗带来更多的麻烦。要做到合理用药，必须遵循一定的原则。 　　一、尽早过渡到抗生素目标(针对性)治疗 　　一旦获得细菌培养及药物敏感性报告，便应重新审视原有用药方案，看是否需要调整、补充。 　　一般实验室报告结果和用药后临床反应是一致的，即如果原先估计的病原菌与培养结果相符且细菌对所用药物敏感，临床效果就好；反之亦然。 　　然而也可能出现不一致的情况，如临床效果良好但化验结果不如人意，或化验报告很理想但感染病情不好转甚至恶化。此时要坚持临床为主的原则，因为实验室诊断也有失误的时候。如果原有治疗确实有效，即使与化验结果不相符，也不要轻易更改；如果病情严重，为稳妥起见，可在原有方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗生素。如果临床效果确实不好，即使化验报告理想，也要认真考虑调整方案。 　　针对性治疗，就是针对培养出来的主要细菌，选用敏感的抗生素进行治疗。根据国内外资料，表1列出针对不同细菌可供选择的抗菌药物。 表1 不同细菌的抗生素选择 * 哌拉西林，替卡西林，头孢哌酮，头孢他啶，头孢吡肟，氨曲南 　　　　　　　　　　　　　　** 庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星 　　　　　　　　　　　　　　***亚胺培南，美洛培南 　　表1列出的细菌中，有的具有很强的耐药性。MRSA和MRCNS对所有青霉素类和头孢菌素类抗生素都耐药，即使化验报告敏感，也不主张使用，宜直接使用万古霉素。 　　在克雷伯肺炎杆菌和大肠杆菌(还有其他细菌)中，部分菌株能产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)，对某些三代头孢以及氨曲南耐药，但对头孢西丁、头孢美他醇等头霉素类抗生素不耐药，使用克拉维酸等β-内酰胺酶抑制剂也有帮助。 　　因此，当发现克雷伯肺炎杆菌和大肠杆菌等对三代头孢耐药，应想到ESBL，避免再使用或轮换使用三代头孢，可以用氨基糖苷类(阿米卡星、妥布霉素)，或用添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素。对克雷伯菌可用环丙沙星等氟喹诺酮类，但对大肠杆菌则不宜使用，因为在我国其耐药性已高达50%-60%。头孢西丁对部分病例有效，但可能诱导产生更多的β-内酰胺酶以及引起细菌膜孔变化而对其他抗生素发生耐药，因此临床上使用并不普遍。四代头孢对β-内酰胺酶有更高的稳定性，但如果ESBL产量很大，细菌也会对其耐药。 　　一般的原则是，发现产ESBL的高耐药细菌，可用添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类、氨基糖苷类，对肺炎克雷伯菌还可用氟喹诺酮类；重症感染，宜用亚胺培南或美洛培南。 　　能产Amp C酶的菌株耐药性更强，多见于肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌等，其特征是对三代头孢全部耐药，同时对头霉素类耐药，添加β-内酰胺酶抑制剂也无效。对此类细菌，应避免使用三代头孢(即使体外试验不耐药)、广谱青霉素、氨曲南和头霉素类，也不用添加β-内酰胺酶的混合制剂。确定有效的是亚胺培南和美洛培南。若细菌不同时产生超广谱酶，四代头孢(头孢吡肟)，氨基糖苷类(阿米卡星)、氟喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)也可能有效；但若同时产Amp C酶和超广谱酶，则细菌对这几类抗菌药也呈耐药或者敏感性大为降低。 　　嗜麦芽窄食单胞菌虽然少见，但有增多趋势，已占到外科感染病原菌的2%-3%。它多见于ICU中的严重感染病人，由于其外膜的低通透性(只相当于大肠杆菌的1%-8%)以及产生包括含锌β-内酰胺酶等多种酶，耐药性极强，尤其对卡巴培南类抗生素耐药。可选用的抗菌药有氟喹诺酮类(莫西沙星)、复方新诺明，但后者效果不稳定。近年发现替卡西林/克拉维酸有较好疗效，细菌敏感率可达72.5%-91%，但尚需更大量的临床验证去证实。 二、抗生素治疗中的观察和调整 　　确定和实施某个治疗方案之后，一般应观察3天，才能对其效果作出可靠的判断，在此之前不宜频繁更动，朝令夕改。当治疗反应不好，或病情短暂好转后又再度恶化，应对原有方案进行必要的调整。出现这种情况的一般原因和对策是： 　　1.药物未能充分覆盖主要病原菌。可考虑改用抗菌谱更广的同类抗生素，并注意在细菌培养和药物敏感试验上再下功夫，务求有的放矢，避免疏漏。 　　2.抗菌治疗力度不够。原来使用单一β-内酰胺类抗生素的，可以加用氨基糖苷类药物如阿米卡星、妥布霉素。原来已经联合使用这两类抗生素的，可以增加β-内酰胺类抗生素的给药次数(而不是增加每次用药剂量)，或者加大氨基糖苷类药物的总剂量(病人情况特别是肾功能允许时)。原来已联合使用上述两类药物且剂量已经够大时，宜放弃原有方案，另选新方案，如改用氟喹诺酮类，或用碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)。 　　3.原有药物不能有效进入感染组织。例如不能通过或很少通过血脑屏障或血胰屏障。应根据感染组织的特点选择有效抗生素(见上文)。 　　4.病原菌特别耐药。当前在世界范围存在十大耐药菌，其中半数以上和外科感染密切相关，应充分重视这些高耐药或多重耐药细菌的特点，精心选择治疗方案(见上文)。 　　5.出现特殊病原微生物，如真菌，必要时行抗真菌经验治疗。 　　6.出现影响疗效的外科并发症，如消化道瘘、脓肿形成等。应积极搜寻感染灶，进行引流等外科处置。 三、感染的抗菌药物预防 　　在外科，预防性使用抗生素占有相当重要的地位，这主要是为了预防外科手术部位感染。但并非所有手术都需要用抗生素。 　　1.预防性应用抗生素的适应证 　　⑴手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道、女性生殖道中、大手术。 　　⑵使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术等。 　　⑶清洁大手术，一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、门静脉高压症的门体静脉分流术、含脾切除的门奇静脉断流术、巨脾切除术。 　　⑷病人有感染高危因素如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下等。 　　⑸术前已发生污染的手术(如消化道创伤及其他部位开放性创伤)。 　　2.预防性使用抗生素的原则 　　⑴品种要选好 要使用广谱杀菌剂，杀菌活性要强，耐药菌株较少，毒副作用较少(如β-内酰胺类抗生素)。腹部手术，应选用主要针对革兰阴性杆菌的抗生素如广谱青霉素、第二、三代头孢菌素等，兼顾革兰阳性球菌。涉及结、直肠的手术，污染重时宜加用抗厌氧菌(主要是类杆菌)的药物。不涉及空腔脏器的头、颈、胸及四肢手术，应选用主要针对G+球菌的抗生素，如头孢唑啉、头孢拉定等，兼顾G-杆菌。 　　⑵剂量要足够。如头孢唑啉2g，阿米卡星0.6-0.8g，1次给予。 　　⑶用药时机要恰当 应在细菌污染发生之前开始用药，一般在手术开始之前30min即麻醉诱导期静脉滴入。由于β-内酰胺类抗生素半衰期一般不超过2h，因此手术若超过3h，宜追加1个剂量。个别抗生素如头孢曲松的半衰期长达8h，则无需追加剂量。 　　⑷应用时间要短 一般择期手术，手术结束后便不会再有污染发生，因此手术后无需继续给药。大量临床对比研究证明，手术后继续用药数次甚至数天并不能使术后感染率进一步降低，反而浪费了资源，增加了诱导细菌产生耐药性和引起菌群失调的机会。短时间(基本上是一次性)用药的优点在于： 　　①避免药物不良反应； 　　②不产生或少产生耐药菌株； 　　③不引起菌群紊乱； 　　④减轻病人经济负担，节约资源； 　　⑤减少护理工作量； 　　⑥可以选用单价较高但抗菌效果比较确切的抗生素。 3.结肠、直肠手术前的肠道准备 　　药物准备的正确方法是在手术前一日口服不吸收或少吸收的抗菌药(如新霉素、卡那霉素、庆大霉素或氟哌酸等)2～4次，这样便能在翌日手术时将肠道细菌浓度降低到最低水平。过去习用的手术前连续服药3～5天的方法反而不能达到预期目的，却容易引起肠道菌群紊乱，增加手术后感染和肠道并发症的机会，应予摒弃。 　　在预防性使用抗生素时最易犯的错误是用药过晚和疗程过长。手术结束回病房后才开始用抗生素，往往已经错过了细菌定植之前的大好时机，结果必然是事倍功半。手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院，不仅无益而且有害，亟需改正。

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