
患儿张小孩,女性,1岁,病史陈述者:父母,可靠。
主诉: 流涕20天,犬吠样咳嗽伴声音嘶哑7天,于2014—4—2,9:30就诊
现病史: 患儿于就诊前20天无明显诱因出现流涕,自服“小儿感冒颗粒。头孢类”药物。症状无明显好转。于就诊前7天出现犬吠样咳嗽,声音嘶哑,伴轻度吸气性喉鸣,发憋,在其他诊所给予打针,灌肠(具体药物不详)治疗,症状无明显缓解,无发热,为进一步治疗急来我所。发病以来,精神尚可,睡眠欠佳,食欲欠佳,二便基本正常,其他无可记述,
个人史:足月顺产第一胎,在医院生产,出生时体重3.0公斤,新生儿期健康,说话与智力情况与同龄儿童相符,无不良习惯,母乳喂养,按时添加辅食,按计划免疫接种。
既往史:既往健康。未曾患过麻疹、猩红热、水痘、肝炎、结核病等急性传染病,未曾患佝偻病、寄生虫病等疾病。无药物过敏史,无外伤史、输血史及手术史。
家族史:父母健康 ,无传染性及遗传性疾病史,无姐妹,
体 格 检 查
T 38.5℃ P 114次/分 R 24次/分 BP未查, 体重:10公斤,
患者发育正常,营养中等,呼吸尙平稳,精神尚可,面色可,对周围环境反应良好,皮肤无黄染、皮疹、出血点、瘀斑等。皮肤不干燥,弹性好,浅表淋巴结无肿大,皮下脂肪中等。头颅无畸形、包块、枕秃等。前囟门闭合。眼睑无水肿,结膜无充血、出血、苍白、水肿,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。耳廓正常,外耳道畅通,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常。鼻无畸形,鼻翼无扇动、无异常分泌物,口唇红润,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血。颈两侧对称,颈部无强直、无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动、无肝颈静脉回流征。气管位置居中,甲状腺不大。胸廓对称,无畸形,两侧呼吸动度均匀对称,肋间隙正常;触诊双侧触觉语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下握雪感;叩诊清音,肺肝相对浊音界位于右锁中线第5肋间隙;呼吸音清晰,呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音,心前区无隆起,心尖搏动无弥散,无心包摩擦感,无震颤;叩心界不大;心率114次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹部平坦,腹壁静脉无曲张,无胃肠型、蠕动波;触诊腹部柔软,无压痛、反跳痛,未触及腹部包块,肝脏未触及肿大,脾脏未触及肿大;叩诊鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,无振水音, 肛门及外生殖器无畸形。脊柱及四肢无畸形。神经系统检查未见阳性体征。
问题:
1, 根据病史及体检应当诊断什么病?依据?
2. 应当和那些常见病鉴别?说出鉴别要点,
3. 具体的诊疗计划?(假如是你,具体的用药)
写于2014—4—24. 12:00
发布于 2014-05-13 11:49:24 IP 属地·中国|河北省|保定市
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