以上腹腹痛为主要症状前壁心肌梗死1例

贵州遵义市道真县人民医院 作者：周义　

文章号：W085035 2013-3-25 20:11:22 文字大小：大中小 【关键词】高血压及高血压并发症，腹痛诊断临床思维，心肌梗死诊断，心电图，心肌酶谱 【摘要】方法：通过对1例以上腹疼痛为主要表现诊断为前壁心肌梗死诊疗及转重症医学科诊疗过程回顾分析及总结。目的：让临床医师提高诊疗水平，减少误诊误治，能早期能得到规范治疗起积极作用；意义：丰富基层医师及广大医师临床思维，尤其加强临床医师临床思维培养又作积极作用。

1 病例回顾：（附入院时2份心电图及2013-03-25复查心肌酶谱图片） 老年患者，A型性格，既往有高血压10年，最高血压200/100mmhg,长期口服硝苯地平片 1次10mg,一天2次，未规律监测血压，无烟酒不良嗜好，6小时前因上腹疼痛，疼痛难以忍受，无恶心、呕吐，无胸部压榨感，无大汗淋漓等，在当地医院未作特殊检查考虑慢性胃炎（具体用药名称及量不详）后，上述症状无好转，遂来我院门诊作腹部B超：肝脾胆囊胰腺未见明显异常；血淀粉酶：未见异常，门诊以“腹痛原因：慢性胃炎”收入我科。入院体格检查：P 66次/分，BP 160/100mmhg(左) 150/90mmhg （右侧），神清，半卧位，急性痛苦病容，双肺未闻及明显干湿性啰音，腹部无压痛，反跳痛及肌紧张。立即作床旁心电图：窦性心律，V1-V4ST段弓背向上抬高。复查心电图回示：窦性心律，V1-V4ST段弓背向上抬高。心肌酶谱提示：CK-MB 29.6U/L,CK 233U/L,诊断：考虑：急性冠脉综合征，前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能1级（Killip分级）;高血压病3级，极高危组；慢性胃炎，立即急查心肌酶谱，电解质，血常规，卧床休息，心电监护，吸氧，向患者家属交代病情，并立即双重抗血小板聚集，行硝酸甘油静脉滴入扩冠，血塞通扩管，止酸等对症支持治疗。并请示内科二值班会诊及冉洪芳主治医师（值班医师），由于患者家属当时要求上级医院治疗，但患者本人拒绝，最后转入重症医学科. 于2013-03-25 日 复查 心肌酶谱：CK 276IU/L,CK-MB 390.8U/L,HBDL 743U/L,LDH 642U/L,凝血四项：PT 14.2S,APTT 43.6S,TT 21.3S,血常规：N 0.883 余未见明显异常。电解质：未见明显异常。复查床旁心电图：V2-V5ST段呈弓背向上抬高，V1-V4呈QS型，RV3-V6呈QS型，结合心电图及心肌酶谱动态改变诊断同上述诊断，予以冠心病二级预防，双重抗血小板聚集：阿斯匹林 肠溶胶囊 300mg QN 前3天，氯比格雷片 300mg qn 前3天，降脂：稳定斑块：心伐他丁片 20mg qn 依那普利片 5mg 抑制心室重构，抗凝等对症支持治疗。 2 讨论 2.1 高血压管理 高血压诊断及鉴别诊断略，补充主要：高血压监测及用药，通过监测血压及观察有无并发症（包括：心、脑、肾、眼底及外周血管情况）指导用药，而不是盲目用药问题，有条件可以作动态血压监测及血压水平指导高血压用药，主要是提高高血压患者用药及监测血压依从性。 2.2 心肌梗塞诊断 主要通过心电图，心肌酶谱及症状及其动态演变等，满足其中2个条件即可诊断，有条件医院主要是冠脉造影或冠脉CT,但各有其优越，前者为损伤性。本病例主要是以腹痛为主要表现，但心肌梗塞表现为此症状较少，尤其前壁心肌梗塞，但以腹痛为主要表现心肌梗死多以下壁心肌梗死为主，但本例患者心电图无：II,III，AVF导联ST段改变，主要是以V1-V4导联为主，根据心电图大致定位考虑前壁（前间壁及前壁心肌梗死）； 2.3 鉴别诊断 患者高血压患者，腹痛，心电图有ST-T改变，注意与：1）变异型心绞痛鉴别：主要是通过入院后复查心电图，后者心电图可在半小时回复正常，一方面：给予心肌梗死是否提供溶栓提供一定依据；另一方面:变异型心绞痛治疗选用钙离子拮抗剂 效果显著。2）主动脉夹层瘤破裂鉴别：基层医师一定注意测双上肢血压，必要时测四肢血压，有条件可进一步作高分辨胸腹部CT检查进一步明确。 2.4 注意高度怀疑心肌梗死患者 动态监测心电图，心肌酶谱在基层医院对心肌梗死诊疗重要性。应该值得重视与加强。 2.5 对心肌梗死合并慢性胃炎治疗过程 尤其是双重抗血小板聚集中，尤其阿斯匹林对发生出血风险评估与干预问题。 3 探讨县级医院心内科发展展望 心肌梗死从治疗原则上就是早期冠脉再通，没有条件型PCI或冠脉搭桥可以理解，但是很遗憾本病一直未见溶栓等，值得思考与反思，难道县级医院就没有这种能力，还是因为溶栓风险太大，而不敢冒这个风险问题。

参考文献：

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