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病例分析及治疗【24】主因发热伴咳嗽3天
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病例叙述:
        患儿王一兵,男,8岁,主因发热伴咳嗽3天于2014-4-2 16:30入院。患儿于就诊前3天无明显诱因出现发热,体温最高为39.7度,病初伴有咽痛,不剧烈。咳嗽,为阵发性,非痉挛性咳嗽,少痰,口服“利巴韦林。穿心莲,再林”治疗3天,就诊前患儿体温升至38.4度。曾去医院查血常规:WBC:7.63X109/L,N:59.9% l:28.7%,胸片:双肺纹理增粗,右下肺可见片状高密度影。不同意住院而来诊。患儿自发病以来精神,饮食欠佳,尿便正常。查体:T38.4度,R22次/分  呼吸平稳,精神欠佳,面色黄,全身皮肤无黄染,皮疹,出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大 ,透露无畸形,巩膜无黄染,结膜无充血,双瞳孔正大等园。对光反射灵敏,口唇红,咽部充血,扁桃体1度肿大,颈无抵抗。双肺呼吸粗,未闻及干湿啰音,心音有力,心率112次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部平坦。腹软,肝脾未触及,叩鼓音,肠鸣音正常,神经系统查体未见阳性体征。
  

   问题:1.根据病史及体检和辅助检查,应当诊断什么病?依据?
              2.应当和那些常见病鉴别?说出鉴别要点,
              3.具体的诊疗计划?
         
             写于:2014—4—22    

发布于 2014-05-14 15:07:03 IP 属地·中国|河北省|保定市

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我的意见: 一. 初步诊断:大叶性肺炎 诊断依据:1. 患儿男,学龄期儿童,2.主症:发热,咳嗽。3.查体:咽充血,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。4.辅助检查:胸片:双肺纹理粗,右下肺可见片状高密度影、符合此诊断,本病常并发胸腔积液,肺不张,脓胸等。本患儿病程短,根据病情变化及时复查胸片。 二. 鉴别诊断:1.原发性肺结核,为结核杆菌初次侵入机体后发生的肺部原发感染。常有低热,疲乏,消瘦,盗汗,咳嗽等。可有结核菌素试验阳性,X线检查可见结核病灶,本患儿无疲乏,消瘦,盗汗,胸片正位片未见结核病灶,故不支持此诊断。2.脓胸:常高热不退,呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩诊浊音,听诊呼吸音减低,当积脓较多时,患侧肋间隙饱满,胸片正位片:患侧肋膈角变钝,本患儿无呼吸困难的表现,胸片未见积液,患儿目前无脓胸形成,但病情变化应及时复查胸片。 三.诊疗计划: 1.进一步查:尿便常规,支原体抗体,肝肾功,电解质,心肌酶。CRP。 2.儿科护理常规,1级护理 3.头孢他啶+阿奇霉素联合抗感染,喜炎平清热解毒,氨溴索化痰,泵吸地塞米松,氨溴索抗炎通畅气道治疗。hide
  • 2014-05-15 15:47:20 · IP属地·中国|河北省|保定市
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