定要引起足够的注意！！！所谓的肾绞痛！

突发持续肾绞痛,B超没有发现肾积水,结石,经过对症处理不缓解.这种情况下应该想到动脉瘤的可能.曾经有人报道就遇到一例胸腹主动脉瘤的患者,突发左腰部疼痛5小时入院,无恶心呕吐及排尿困难,无发热等不适.查体:患者体胖,双肾未及,左肾区叩击痛阳性,腹软,未及明显包块,无压痛反跳痛及肌卫紧张。

既往病史:患者有多年高血压病史,平常不服药,有饮酒嗜好,曾有胆结石病史。

B超检查示:左肾轻度积水,未见明显结石.

实验室检查:尿常规:RBC:8-10/hp,wbc:3-5/hp;血常规:WBC:15.3*10 9/L,N:80.8%

入院经过上述检查后诊断为肾绞痛,给予654-2,黄体酮,抗炎,补液等对症处理后半小时,患者疼痛症状缓解不明显,给予杜冷丁100mg+非那根25mg,肌注处理,症状有所缓解,但半小时后疼痛再次发作.综合患者既往病史及现病史,即行急诊CT检查,CT示:胸腹主动脉夹层,胸主动脉瘤.经联系血管外科,急诊手术,但患者还是没有救过来.

主动脉瘤在临床上不是很常见,是以肾绞痛症状来就诊的就更少见了。

临床表现:相当一部分病人是无症状的，常于体格检查中发现。有症状者表现为：

①腹部搏动性肿物：多数病人自诉脐周或心窝部有异常搏动感，有人自觉心脏下坠到腹腔或胸、腹腔内有两颗心脏同时在搏动。体格检查典型所见为脐部或脐上方偏左可触及球形膨胀性搏动性肿物，其搏动与心跳一致，并可扪及震颤或听到收缩期杂音。肿物有一定横向活动度，几乎不能被压缩。若肿物上极与肋弓之间能容两横指，常提示为肾下腹主动脉瘤；若无间隙，可能为肾动脉范围腹主动脉瘤或胸腹主动脉瘤。这个症状的出现，如果你还诊断为肾结石肾绞痛的话那就是在是大逆不道了，我们不是神，我们是人，但我们要做一个有心的人！

②疼痛：主要为腹部、腰背部疼痛，疼痛性质不一，多为胀痛或刀割样痛等。巨大瘤体可压迫、侵蚀椎体，引起神经根性疼痛。突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。疼痛的另外机制还可能是脏器的缺血！

③压迫症状：胃肠道压迫症状最为常见，表现为上腹胀满不适，食量下降；压迫肾脏,引起肾脏缺血坏死产生血尿等肾绞痛症状,所以B超没有发现积水及明显结石的肾绞痛在临床处理上一定记得在自己心里多问个为什么,考虑得全面点；压迫下腔静脉，可引起双下肢深静脉血栓形成；压迫胆管，可导致梗阻性黄疸。当然，这些都是慢性症状，很多时候病人还没来得及出现慢性症状就一命呜呼了！

④栓塞症状：瘤腔内的血栓或粥样斑块在动脉血流冲击下脱落，可导致下肢动脉栓塞，产生肢体缺血甚至坏死。

⑤破裂症状：腹主动脉瘤破裂是本病最严重的临床表现，也是其最主要的致死原因。破裂的主要症状为突发性剧烈腹痛、失血性休克以及腹部存在搏动性肿物。腹主动脉瘤可直接破入腹腔，多于短期内死亡；若破入腹膜后腔，则形成限制性血肿，血肿一旦破裂也将招致死亡。

动脉瘤一经确诊,应急诊手术,瘤体一旦破裂,死亡率可高达90%。此外询问病史很重要,多数患者都有高血压病史,且血压平素控制不理想。

后记：本例患者没有影像学改变，还是一味地诊断是肾结石肾绞痛不改变，那就是固执害人了！总之一句话，凡是没有影像学支持的肾绞痛，都一定要加倍小心！

即使有影像学改变的支持，也不妨多做一步体查，把能够马上致命的疾病排除，这些疾病只要多留心症状体征，很多情况是可以排除的。当症状和体征不对应的时候就应该小心了。

老年女性夜间胸痛误诊为心梗，嗜铬细胞瘤惹祸端

病例报告：老年女性夜间胸痛误诊心梗，嗜铬细胞瘤惹祸端

作者： 祝 烨（四川大学华西医院）

点评专家：四川省人民医院 燕纯伯 阜外心血管病医院 杨进刚

嗜铬细胞瘤会导致心电图的ST段改变，如误诊为急性心肌梗死并给予溶栓治疗，往往使此类患者处于颅内出血的高度风险。

病历摘要

主诉 女性，72岁，主因“间断头痛、胸闷7年余，持续胸痛、胸闷2天”入院。

现病史 7年前因胸闷，当地医院诊断为“冠心病”，并于2天前无明显诱因在睡眠中突发持续性胸闷、胸痛。当地医院根据心电图（见图1）结果诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，并给予尿激酶150万单位溶栓治疗，但上述症状无缓解。

既往史 否认高血压、糖尿病等病史。

体格检查 患者神志清楚，急性病容全身湿冷，BP160/85 mmHg。心、肺、腹、查体未见异常。

辅助检查 CK-MB 36.1 ng/ml，肌钙蛋白1.27 ng/ml。床旁心脏彩超示左房稍增大，左室心尖部及前壁变薄，运动幅度明显减弱，左室射血分数为25%。冠脉造影提示左右冠脉未见明显狭窄，左室收缩功能降低。

入院诊断 （1）冠心病，急性前壁心肌梗死？（2）高血压病。

诊疗经过 鉴于诊断心肌梗死证据不充分，遂追问病史得知，患者在当地医院治疗中曾出现血压剧烈波动，临床表现以心悸、出汗、头痛头晕等症状为主，胸闷、胸痛不典型，并无明显心功能不全表现。根据患者血压搏动明显，伴阵发性心悸出汗、头痛、头昏，高度怀疑嗜铬细胞瘤。遂行血儿茶酚胺测定，结果显示，去甲肾上腺素3706 ng/L（正常值为174~357 ng/L） ，肾上腺素3246 ng/L（正常值为60~104 ng/L） 。肾上腺磁共振检查提示右肾上腺区可见最大截面约4.5 cm×3.0 cm的低密度影，并可见环状高密度影，伴液化坏死，遂请内分泌科会诊，根据影像学证据结合血儿茶酚胺水平诊断为嗜铬细胞瘤。

讨论与点评

祝烨 嗜铬细胞瘤可持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起一系列交感过度兴奋的病理改变，以阵发性高血压伴心悸、多汗、头痛三联征为主要特征。血压呈波动性升高是嗜铬细胞瘤最常见和最重要的表现。

嗜铬细胞瘤之所以会引起心电图的ST-T改变是由于大量的儿茶酚胺（特别是去甲肾上腺素）引起冠脉痉挛、心肌耗氧量增加所致，但可以恢复。高浓度儿茶酚胺还可导致一过性左室功能失调，表现为心尖部运动减弱而心底部运动增强。此外，大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心脏病，主要病变为心肌退行性变、坏死炎性改变，严重者发生心力衰竭。对于高血压患者，尤其年轻、阵发性高血压以及血压波动较大者，应警惕本病。注意治疗过程中对病情的密切观察有助于避免误诊。

本例患者在误诊为急性心肌梗死的情况下接受了溶栓治疗，在血压波动巨大的情况下，使患者处于颅内出血的高度风险中，这是我们在临床工作中应吸取的教训。

燕纯伯 根据患者症状及辅助检查结果，嗜铬细胞瘤诊断明确，但从影像学结果看，本病例需要除外心尖球形综合征。

杨进刚 诊断心尖球形综合征一定要有随访时心脏球形扩张和心功能恢复的证据，另外必须要除外嗜铬细胞瘤，因为血液中大量的儿茶酚胺也可引起心肌损害。

2011-09-14 10:55

误诊为心血管病的其他系统疾病90例分析

误诊为心血管病的其他系统疾病90例分析

作者：王 霞 作者单位：河南省洛阳市第一中医院

【摘要】 目的 分析易误诊为心血管病的其他系统疾病。方法收集我院相关科室收治的误诊为心血管病的其他系统疾病90例并进行分析总结。结果 90例中误诊为心血管疾病的有消化系统疾病30例(33.3%)，肺源性疾病32例(35.6%)，其他系统疾病：带状疱疹16例(17.8%)，颈椎病12例(13.3%)。结论 肺源性疾病和消化系统疾病最易误诊为心血管疾病。

【关键词】 心血管疾病;诊断;误诊;其他系统疾病

有些其他系统的疾病，以心血管症状为突出，或作为首发症状，掩盖了该系统疾病的症状而造成误诊。本文收集我院相关科室收治的初诊时误诊为心血管疾病的其他系统疾病90例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本文收集我院2005～2009年相关科室收治的其他系统疾病初诊时误诊为心血管病，最终经治疗观察证实为其他系统疾病90例。男55例，女35例，年龄30～75岁。误诊时间2～18 d。90例中消化系统疾病30例(33.3%)，肺源性疾病32例(35.6%)，带状疱疹16例(17.8%)，颈椎病12例(13.3%)。

1.2 误诊疾病

1.2.1 消化系统疾病共30例，本组有27例因胸骨后烧心，心绞痛伴心电图ST-T改变，胃、食管返流病误诊为冠心病。1例贲门癌，因阵发性心前区疼痛，向左肩放射，每次持续3～10 min，劳累和情绪激动时发作，休息后缓解，心电图示ST-V1-V5下移，T波倒置，对消心痛、硝酸甘油无效，胃镜病理证实贲门低分化腺癌，癌肿切除后心前区痛消失，心电图恢复正常，曾被误诊为冠心病心绞痛。1例因间歇性心悸、胸闷3 d，长期按冠心病治疗无效，因饮酒后上述症状加重，并出现右上腹痛，心电图示II、III、avF导联出现Q波，avR呈QS型，ST V1-V3抬高T波倒置，偶发室早，以变异型心绞痛治疗无效，并出现高热(T 39.1℃)，腹痛加剧，B超示胆囊壁厚、增大，外周血WBC 13.5×109/L，以急性胆囊炎手术，切除胆囊，术后诊断急性胆囊炎、胆石症、胆心综合征，术后2周心电图恢复正常，胸闷心慌等症状消失。1例急性出血坏死性胰腺炎，心电图ST-T改变，心肌酶偏高，误诊为急性冠脉综合症收住院，进一步检查治疗，证实为急性出血坏死性胰腺炎。

1.2.2 肺源性疾病共32例，其中肺动脉栓塞20例，气胸 6例，胸膜炎6例。70%的肺动脉栓塞患者心电图有异常，一般为窦性心动过速，S1Q3型，在I、II、aVF导连中P波尖耸，心电轴右偏，V1～V6导连T波倒置及右束枝传导阻滞，额面电轴左偏。这些多是一过性的，一般不超过36 h。胸部透视或拍片可以是正常的。有的出现肺栓塞、肺动脉高压或肺梗死征像。

1.2.3 带状疱疹共16例，本组16例带状疱疹患者疼痛呈发作性针刺样、烧灼或刀割样，每次持续数分钟，发作与活动情绪无明显关系，其中8例表现为心前区疼痛，4例向左肩放射，2例T波低平倒置，2例左心室高电压，初诊时均被误诊为冠心病心绞痛，入院后2～6 d在疼痛部位出现群集性丘疹、疱疹，确诊为带状疱疹。

1.2.4 颈椎病共12例，本组中1例因活动、情绪激动后发作胸痛向肩背部放射，每次心电图无异常，颈椎CT示骨质增生。经相应治疗后稍有缓解，心电图示STII、III，avF V4、V5下移>0.05 mV，T波低平、倒置，按冠心病心绞痛入院。入院后经心肌酶、肌钙蛋白、冠脉造影等检查均未发现异常，确诊为颈椎病，给予理疗、活血化瘀治疗明显改善。

2 讨论

食道、贲门痉挛、幽门狭窄、胃和十二指肠溃疡等消化系统疾病的刺激，沿迷走神经传入纤维传递至脊髓，然后再经传入纤维将刺激冲动传至冠脉，产生内脏—冠脉反射致冠脉痉挛、心肌缺血，出现心绞痛样症状及心电图改变，部分患者不伴烧心、反酸等典型症状，故极易误诊为冠心病心绞痛[1]。急性出血坏死性胰腺炎时，由于胰蛋白对心肌的直接损害、电解质紊乱、疼痛等导致冠脉痉挛，心电图50%异常，常见有ST-T改变、传导阻滞、房颤等，这些改变常为一过性的，随病情的改善而恢复，不注意鉴别亦易被误诊为心血管病。肺栓塞的表现为肺段血管影的消失、透光度增加，或有胸腔积液、膈肌动度减弱。肺动脉高压的X线表现是肺动脉干和肺门影增大，上腔静脉增宽。肺梗死的典型影像是肺内三角影，但不多见，往往表现胸腔基底部黏连和片状肺不张。有两种特殊胸痛，一种是伴有胸膜炎的胸痛，可闻及胸膜摩擦音，偶尔可有胸壁触痛，另一种为较少见的类心肌缺血疼痛，此种往往发现胸片上大块肺栓塞阴影，所以一般认为是缺氧和冠状动脉灌注减少所致，或者是肺动脉高压引起的肺动脉壁机械性扩张所致。伴胸膜炎的胸痛，多有呼吸困难、咯血、烦躁和发绀，易诊断。但是局限性肺动脉栓塞往往无典型症状，实际遇到的病例症状很轻，主要的体征是哮鸣音。气胸胸痛是突然发作性锐痛，常向肩背部放射，吸气时加重，且有咳嗽和呼吸困难;胸膜炎胸痛是锐性的，常合并有心电图改变，易误诊为心血管病。带状疱疹侵犯肋间神经时表现为较剧烈的胸痛，尤其在疱疹未出现之前，易误诊为心绞痛。带状疱疹易发生于老年人及免疫功能低下者，而此类人群常合并高血压、冠心病等。尤其是既往有冠心病史者。带状疱疹的胸痛常位于前胸及肩背部，与心绞痛相似。出诊的前驱期较长，极少数患者可无典型皮疹出现(无疱疹型带状疱疹)，如不加鉴别，过分依赖心电图则极易误诊。颈椎病时经交感神经受骨赘挤压和慢性刺激，冲动向下扩散并通过心下、心中神经支产生内脏感觉反射，从而引起心肌缺血、心率失常，因为冠脉和主动脉神经丛由交感神经干C3～C4节段发出的交感纤维和迷走神经纤维组成。

综上所述，易误诊为心血管病的其他系统疾病常见为消化系统疾病、肺源性疾病及其他系统疾病：带状疱疹、颈椎病。其中以肺源性疾病和消化系统疾病最易误诊为心血管疾病。临床上诊断为心血管疾病时要考虑到以上疾病，加以鉴别排除，减少误诊误治发生。