1“强基层”的提出与内涵

　　2010年5月21日，全国深化医药卫生体制改革工作会议暨省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班结业式在北京举行。时任中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强出席会议并讲话。李克强指出，把保基本强基层建机制作为医改工作的重心。他说，基层医疗卫生机构是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，要突出强基层，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度，加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处。

　　2 实际情况是基层没有强

　　而实际上并没有落实的很到位，出现了很多偏差，一些地方在抓“强基层”时，一手硬一手软，能够看到的“房子”等硬件硬起来了，而软件（人才、技术）等队伍建设却更软了，致使基层不但没强反而变得更弱。表现在，优秀医生、病人双上流，医疗服务能力、服务量明显下降，大医院人满为患，医患矛盾尖锐，病人就医感受不爽，基本公共卫生服务也质量下降，难以保障，出现了新的看病难看病贵。

　　3 原因在哪儿？

　　（1）认识不到位

　　新医改以来，我们一直在讲“强基层”，但对于什么是基层、基层的职能是什么，在认识上却不是很清楚，出现了很多偏差。

　　在我国，城市里，社区卫生服务中心、卫生服务站就是基层，农村，县及县以下的乡镇卫生院、村卫生室就是基层。其职能也是很清楚的，按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训；乡镇卫生院负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导；村卫生室承担行政村的公共卫生服务及一般疾病的诊治等工作。

　　在县、乡镇、村三级网络中，县级医院是龙头，乡镇卫生院是骨干，村卫生室是基础。这三级，任何一级都不能偏废，必须共同发展。但在实际上却出现了一下几种认识上的偏差：一是县级医院盲目扩张，乡镇卫生院没有中心卫生院和一般卫生院区别，村卫生室没有得到重视；二是乡镇卫生院的医疗服务功能被弱化，过分强调公共卫生服务，而且由于基本公共卫生服务量的迅速膨胀，浪费了大量的人力，也加速了医疗服务萎缩，加速了好医生的逃离，有的地方官员甚至认为“乡镇卫生院住院楼空了，是乡镇卫生院功能的归位”，不知道归的什么位？；三是很多地方大员、行业主管不研究当下基层医疗卫生服务的新特点新变化，口口声声还在讲乡镇卫生院“重医轻防”，完全是看错了病开错了方；四是为数不少地方，把卫生行政管理当做一般的行政部门，没有考虑行业特点，致使卫生局长外行多、换得快，这些都不利于卫生行业健康发展。

　　（2）顶层设计有缺陷

　　2011年7月，原卫生部会同国家发展改革委、财政部、人力资源社会保障部、农业部5部门印发了《乡镇卫生院管理办法（试行）》。该《办法》第三条指出，“乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽，是公益性、综合性的基层医疗卫生机构。ZF在每个乡镇办好一所卫生院。”并没有载明规模，也没有给予地方ZF可以“变动”的权力。实际上近年来，随着交通发展、校点撤并、人口迁移、城镇化步伐加快，乡镇机构改革几乎没有停止过，而与之相应的基层医疗卫生机构规划也不能也无法囿于“每个乡镇办好一所卫生院”的框框里，这样实际上就造成浪费。该《办法》第九条规定，“乡镇卫生院以维护当地居民健康为中心，综合提供公共卫生和基本医疗等服务，并承担县级人民ZF卫生行政部门委托的卫生管理职能。中心卫生院是辐射一定区域范围的医疗卫生服务中心，并承担对周边区域内一般卫生院的技术指导工作。”但并没有明确中心卫生院“辐射”区域范围有多大，覆盖人口有多少，区域内有多少一般卫生院。因此就出现了中心卫生院遍地开花，很多中心卫生院只管自己一个卫生院，没有“辐射”功能，也无法发挥“区域医疗卫生服务中心”作用。特别成问题的是卫生院编制都是按照1.2～1.4‰标准，也没有载明中心卫生院是否应该包括所辖区域人口。

　　为什么会出现“中心卫生院”遍地开花呢？也主要源于上面的投资与评审政策。近年来，上面对乡镇卫生院建设投资规模总是以“中心卫生院”和“一般卫生院”来划分的，是中心卫生院的投资规模就大，否则就小，而很多设备配置也是按照是否是“中心”卫生院或“甲级”卫生院来进行的，因此，为了多争取资金和设备，基层卫生行政部门就拼命的努力多设置“中心卫生院”，努力多评审出一些“甲级卫生院”。实际上反而分散了资金，导致资源闲置浪费。

　　（3） 动力不足

　　强基层不给力，还有一个重要的原因是，动力不足。中国体制最大的特点就是“集权”，由于权力集中，在外国人看来的很多难事，在中国都算不上难事，因此中国就由“多难兴邦”，“治大国犹如烹小鲜”这样的古语。因此，我们搞任何工作，都必须缀上一句“提高认识加强领导”，因为大家都知道，只要领导用心就没有做不成的事。而“强基层”做不好，一定是领导不上心。领导为什么不上心，因为没有动力。一是领导一般不在基层看病，乡镇长书记很少在乡镇卫生院看病，县长书记很少在县级医院看病；二是基层强了，不显山不露水，看不出政绩。因此上，大家也就明白了，为什么县医院扩张势头很猛，难以抑制，而乡镇卫生院房子总是变得快。而人才下不去、留不住、用不上却总是没有太多的人去关注。

　　（4）思路不清（规划不能结合实际，缺乏前瞻性；抓不住核心——不单纯是盖房子，而是解决人和管理；手段单一——习惯于管制而不习惯治理，致使老办法不管用、想办法不会用，硬办法不敢用、软办法不顶用）

　　强基层的重要性自不待言，要不，总理也不会说，这是医改的重心。新医改5年多来，老百姓、医务人员感觉不怎么样，不可否认，一个重要的原因，还是“强基层”这三个字没做好。由于，基层没有强，老百姓看病难看病贵依然；由于基层没有强，大医院病人人满为患，医务人员忙的要死还不讨好。但是要说，基层为什么没有强，除了认识、设计、动力之外，还有一个最根本的原因恐怕还是思路问题。主要表现在：

　　一是基层医疗机构规划不能结合实际。《乡镇卫生院管理办法（试行）》第五条指出，“县级人民ZF卫生行政部门根据本行政区域卫生发展规划、医疗机构设置规划和乡镇建设发展总体规划，统筹考虑本行政区域内农村居民的卫生服务需求、地理交通条件以及行政区划等因素，编制乡镇卫生院设置规划，经上一级地方人民ZF卫生行政部门审核，报同级人民ZF批准后在本行政区域内发布实施。”这实际上已经将乡镇卫生院的设置规划权力委托给了县级卫生行政部门。然而，一直以来，我们并没有很好地去研究。

　　在我国农村医疗卫生服务网构建中，通常是县、乡镇、村三级。但是随着社会发展，一些地方交通状况不断改善，人们出行也更加方便，缩短了医疗服务半径。因此，一些交通便利的地区不一定非要建立三级服务网络，可以压缩一些乡镇卫生院，直接做成县、村两级，在一些具有一定辐射能力的大镇建立县医院的分院或者县第二、第三人民医院。而对于我们山区，由于山大沟深，交通状况没有办法改变的，可以把具有一定辐射能力的重点镇卫生院予以加强，特别是集中优质医疗资源，发挥聚拢人才、培训人才和区域医疗卫生服务中心作用。一般镇卫生院，保留门急诊服务和公共卫生服务，这样实际上就做成了县、重点镇、一般镇、村四级网络。这样做，既解决了基层群众就近享受优质医疗服务问题，增强了基层医疗服务能力萎缩问题，也顺应了新型城镇化建设中农村居民转移问题，是“强基层”一个有效抓手，避免了撒胡椒面式卫生院建设造成的资源浪费。

　　二是抓不住核心。强基层绝不仅仅是盖房子，这个李克强总理也说的非常明白了。他说，强基层就是要“把更多的财力、物力投向基层”，这是讲投资方向，“把更多的人才、技术引向基层”，这是核心，“切实增强基层的服务能力”，这是根本。“要加大城乡基层医疗卫生机构改造和建设力度”，这是做硬件，“加快推进以培养全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设”，这是做软件，“使更多的城乡居民不出社区、不出乡村就能看上病，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选之处”，这是目标。而实际上，我们只做了看得见的，反而最核心的、最根本的却忽略了。

　　三是手段落后单一。长期以来，我们习惯于管制而不习惯治理，致使老办法不管用，新办法不会用，硬办法不敢用，软办法不顶用。比如在解决基层缺人问题上，我们更多的是采取“行政强制手段”，要求签订合同，必须在基层服务5年6年，都知道“强扭的瓜不甜”，但不扭又没有其他办法。说实话，要让人才留在基层，并不是一件容易的事。钱，固然很重要，但对于本不缺钱的，也没有任何作用。我们就放开胆子想，国家能够为基层制定多么优惠的薪酬政策？也绝不可能与大医院明里暗里的收入多。何况当下国家的工资政策还是越到基层工资越低。笔者认为，一个人愿意留在某一地工作，原因各异，也许是喜欢某一个人，也许是喜欢某一地的山水。但有以下几点却是共同的：一是基本的生活条件，包括住房、吃饭、洗浴、取暖、文化娱乐、信息、交通等；二是，合理的工资报酬，这里所说的“合理”，既包括明的也包括暗的，绝不是现在的“地区津贴”越到基层，越到艰苦地区，花钱少消费低就越低，这实在是脑残的政策；三是有一个良好的工作环境，单位领导开明、处事公正，尊重职工，单位文化积极向上，同事团结合作；四是有一个公正公平的晋升通道，包括技术提高、外出学习、行政选拔任免等等。另外，这里必须说明的是，期望人才一辈子留在基层，实际上是一种愚蠢的想法，也是管理者的一厢情愿。彼得原理告诉我们，每一个人都想爬到自己能力所不殆的地方。用中国一句俗语就是，人往高处走水往低处流。因此，科学的现实的解决基层缺人的办法，是建立一个好的人才合理流动的机制，使得要走的可以走，也愿意有人来，这一切都应该是市场选择和自然选择的结果，而不是ZF管制出来的。