静脉滴注盐酸林可霉素致死一例

1　病例资料 　　男，36岁。因包皮肿胀不能上翻2天，于1998年4月11日到本院门诊就诊，诊断为包皮炎。既往有磺胺过敏史。予10%葡萄糖注射液250 ml加入林可霉素1.2 g及地塞米松10 mg静脉滴注。当滴入约100 ml时，病人出现短暂的寒战现象，当时未予重视，继续滴注，共45分钟滴完。当滴注完毕病人准备起床离开之际，突然跌倒在地，继而抽搐，心跳呼吸相继停止，即行胸外心脏按压、气管插管人工辅助呼吸，静脉注射肾上腺素、地塞米松等，共抢救4小时，心跳呼吸未恢复。 2　讨论 　　盐酸林可霉素为临床上应用较为广泛的抗生素，其副作用以胃肠道反应为主，少数可出现一过性白细胞及血小板减少，临床上曾有大剂量快速静脉滴注引起血压下降的报道。《新编药物学》(第14版)规定，林可霉素静脉给药时，每0.6～1.0 g需用100 ml以上液体稀释，滴注时间不得少于1小时。本例于45分钟内滴完，其死因是否与滴注速度偏快有关，值得商讨。另外，林可霉素与地塞米松混合滴注是否合理，亦值得进一步探讨。病人在应用本药过程中有寒战、抽搐现象，再结合有其他药物过敏史，笔者认为，其死因很可能为林可霉素引起的过敏性休克。因此，临床上对有药物过敏史的病人使用林可霉素前，最好先作过敏试验，注意滴速，并密切观察，避免类似现象发生。

作者单位:吴锦昌(广东省中山市东升医院［528414］)

环丙沙星致急性间质性肾炎一例

1　病例资料 　　男，33岁。1997年10月20日因尿路感染静脉滴注环丙沙星0.2 g，每日2次。用药4天后出现皮肤瘙痒，偶而进食后恶心，未介意。用药6天后出现全身皮肤大块皮疹，瘙痒，伴面部及双下肢水肿，腰痛。外院用阿司咪唑、泼尼松治疗后皮疹消退，水肿减轻，但尿常规发现蛋白(+++)、红细胞25～30/HP、白细胞满视野，遂于11月7日转我院。既往身体健康。查体：体温37℃，血压17/11 kPa。轻度贫血貌，眼睑轻度水肿，心肺未见异常，肝脾未触及，双肾区轻度叩击痛，双下肢轻度水肿。尿常规：蛋白(+++)，红细胞40～50/HP，白细胞满视野，红细胞形态呈混合型，嗜酸细胞(-)；中段尿培养(-)。血常规：血红蛋白98 g/L，红细胞3.1×1012/L，白细胞11.4×109/L，中性粒细胞0.76，淋巴细胞0.23，嗜酸性粒细胞0.02，单核细胞0.04，血小板184×109/L，红细胞沉降率38 mm/1 h；血尿素氮12.4 mmol/L，肌酐298 μmol/L，二氧化碳结合力18 mmol/L；血清循环免疫复合物(-)，抗核抗体(-)。双肾B超：双肾体积增大，左肾12.1 cm×6.7 cm，右肾11.9 cm×6.0 cm，皮质回声增强。肾穿刺活检病理报告：光镜示肾小球8个，均未见明显病变。肾间质见较多淋巴细胞及中性多核细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞浸润，部分肾小管上皮有区域浊肿、空泡变性，肾小管管腔明显变窄，间质纤维轻度增生。病理诊断：急性间质性肾炎。入院后给予糖皮质激素、利尿、纠正酸中毒、保护肾功能及中药雷公藤等治疗，病人水肿消退，复查肾功能、尿常规、血常规等逐渐恢复正常，于1998年1月10日出院。随诊6个月，尿常规、肾功能及肾脏B超均正常。 2　讨论 　　环丙沙星(Ciprofloxacin,CPFO)系第三代喹诺酮类抗菌新药，具有广谱和较强的抗菌作用，临床应用较安全，引起急性间质性肾炎(acte interatitial nephritis,AIN)者不多见，国外文献曾有散在报道［1、2］，国内尚未见报道。该病人病前有用药史，起病后出现皮疹、尿常规异常及肾功能衰竭，肾组织活检病理示肾小管间质急性炎性改变，故急性肾功能衰竭是由该药引起的AIN所致。本例提醒我们使用该药应提高警惕，以防类似不良反应发生。另外，我们体会，对药物引起的肾脏损害要高度重视，及早采用合理治疗，仍可获得良好效果。及时行肾活检明确病理改变，对指导治疗也有重要意义。

作者单位:蒋天如　屈　健(江苏省徐州市解放军第97医院［221004］)

异烟肼致癫癎持续发作二例报告

1　病例资料 　　【例1】　女，40岁。因抽搐、昏迷及呼吸困难3小时急诊入院。肺结核史多年，至入院前一直抗结核治疗，其中异烟肼每日0.3～0.6 g，已连服2年以上，平时除咳嗽及偶伴气短、心悸外，无癫癎及其它神经系统疾病史。查体：昏迷，发绀，全身反复间歇性抽搐，呼吸急促并间歇性停顿。以肺心病、肺性脑病给予相应抢救约3小时，病情未好转，始考虑系异烟肼中毒所致癫癎发作，立即静脉滴注维生素B6 600 mg，1小时后抽搐减轻，意识恢复。再重复给维生素B6 600 mg，至当日下午抽搐完全停止，生命体征平稳。 　　【例2】　女，32岁。腰椎结核病灶清除术后行抗结核治疗，其中异烟肼0.6 g加入10%葡萄糖250 ml中每日1次静脉滴注。用药第6天，病人突然全身抽搐、呼吸急促，继之意识丧失，呼吸、心跳骤停。当即行气管插管、给氧、心肺复苏等抢救，约20分钟后心搏恢复，血压上升，但呼吸仍困难，仍处于昏迷和癫癎持续状态。当即中止异烟肼，静脉滴注维生素B6 600 mg，2小时后重复1次，同时辅以镇静、脱水等治疗。1小时后抽搐逐渐停止，2小时后意识转清。以后每日补充维生素B6 60 mg(分3次口服)，1周后复用异烟肼0.3 g/d口服，未再出现异常。 2　讨论 　　本文2例既往无神经系统疾病史，在用较大剂量异烟肼治疗中突然出现抽搐及癫癎样发作，当即中止用药，同时给大剂量维生素B6，使症状较快缓解，表明癫癎发作为异烟肼副反应。异烟肼对中枢神经的毒性反应，是通过拮抗维生素B6而使γ-氨基丁酸(GABA)合成减少所致。GABA是广泛分布于体内的中枢性抑制性递质，它的减少造成中枢神经兴奋性过度增强，轻则失眠，反射亢进，肌肉抽搐，重则癫癎发作［1］。而癫癎一旦发作，表现为持续状态，即全身抽搐频繁，缓解期很短，持续昏迷。 　　少数病人应用异烟肼后引起中毒反应的原因：一是剂量大，如0.6 g/d，采取一次性静脉给药，使异烟肼血液浓度迅速提高，疗程过长会造成维生素B6严重不足。二是受遗传因素影响，肝脏对异烟肼乙酰化速率有明显差异，因而有快、慢两种代谢型。慢代谢型肝细胞中缺乏乙酰转移酶，异烟肼在其体内半衰期长达3小时，血中有效药物与尿中原型药物浓度较高，易造成维生素B6缺乏。同样剂量的异烟肼在快代谢型不会发生中毒，而在慢代谢型可能会导致中毒，因此遗传因素是主要的。由于国人慢代谢型只约占25.6%［2］，一般治疗剂量的异烟肼引起毒性反应者少见。 　　用异烟肼治疗结核病，既要足够的剂量和疗程以保证疗效，又要防止副反应发生。因此，提高医护人员的警惕性，向病人宣传抗结核药物的药理常识，都非常重要，一旦出现中毒迹象可及早引起注意。接受异烟肼抗结核治疗的病人，临床上出现原因不明的抽搐或癫癎发作，应首先想到异烟肼的副反应。

作者单位:赵明义(甘肃省永靖县医院［731650］)

口服过期复方阿司匹林致中毒性耳聋一例

刘洪英　李洪丽　周乃娥

　　关键词　阿司匹林/副作用；物质滥用；听觉丧失，感音神经性/并发症 　　Key words　Aspirin/adverse effects Substance abuse Hearing loss,sensorineural/complications

1　病例资料 　　男，3岁。因感冒发热，体温38.8℃，家长予以小儿复方阿司匹林(APC)1片口服，药片微黄(存放时间不详)。病儿服药30 min后，体温恢复正常。用药后第3天，家长发现病儿重听，来我院就诊。查体：体温正常，精神好，电测听示双耳感音性耳聋，听力下降至50 dB。诊断药物中毒性耳聋。治疗：维生素B6 100 mg、维生素C 1 g、三磷酸腺苷(ATP)40 mg、辅酶A 100 IU、地塞米松2 mg、山莨菪碱3 mg，加入5%葡萄糖液200 ml中静脉滴注，每日一次；维生素B1100 mg、维生素B12 0.25 mg，每日一次肌注。治疗1个月后复查，听力为60 dB。改为高压氧治疗，1个月后听力未继续下降。随访10个月，听力未见恢复。 2　讨论 　　APC为解热镇痛抗炎药，因其作用快、疗效高，而成为临床常用药。其主要成分为乙酰水杨酸，此药的耳毒作用可能为改变ATP酶的活性，继而改变耳蜗生物素及物理化学功能，导致听力下降［肖轼之.耳鼻咽喉科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1989：692］。此种听力改变，一般停药可恢复，此病儿发生不可逆的感音性耳聋，主要与过期药品毒性增加有关。故小儿服用退热药一定要慎重，忌服过期药物。

作者单位:刘洪英　李洪丽　周乃娥（山东省滨州市滨州地区中心医院［251700］）

癌性不全肠梗阻口服甘露醇致完全肠梗阻四例

于月华

　　关键词　甘露醇/副作用；泻药/副作用；肠梗阻/并发症 　　Key words　Mannitol/adverse effects　Cathartics/adverse effects　Intestinal obstruction/complications

1　病例资料 　　【例1】　女，54岁。因呕吐不能进食，大便不畅10天，于1996年2月2日以慢性胃炎入院。查体：消瘦，腹部饱满，无压痛、反跳痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。纤维胃镜检查：慢性浅表性胃炎。B超：肝胆正常，肠腔积气。粪便镜检有较多红细胞。对症治疗效果不佳，考虑有不全肠梗阻。为行纤维结肠镜检查，予20%甘露醇500 ml加水500 ml口服，部分被吐出。次日腹胀明显，肠鸣音减弱。外科诊为完全性肠梗阻。手术见乙状结肠完全固定于盆腔及后壁，手指不能通过，病理确诊为腺癌。 　　【例2】　男，70岁。于1996年4月以胆汁反流性胃炎入院。病人近1个月腹胀伴恶心、呕吐，5～7天大便1次，无脓血。查体：腹部饱满，上腹部有振水音，全腹无压痛，肠鸣音弱。胃镜诊断胆汁反流性胃炎。B超：肝胆正常，肠内大量滞留液。粪便常规正常。腹部X线平片：不全性低位肠梗阻。胃肠减压及对症治疗无效，拟行纤维结肠镜检查，口服20%甘露醇500 ml加水500 ml，仅服少量即不能耐受。服后大便3次约100 g，继而腹胀加重，腹痛明显，次日腹部高度膨隆，可闻及气过水声，诊为完全性肠梗阻。在手术准备过程中，出现腹肌紧张，肝浊音界消失，随后血压下降，心跳呼吸停止。 　　【例3】　女，16岁。以溃疡性结肠炎于1998年2月入院。溃疡性结肠炎病史3年，间断腹泻及大便带脓血，常服柳氮磺吡啶。近10天出现上腹部疼痛，不能进食，有时呕吐，大便干，量少。查体：腹部膨隆，剑突下轻度压痛，腹水征阴性，可闻及气过水声。粪便常规见脓球较多，隐血试验(+++)。为明确不全肠梗阻原因，拟行纤维结肠镜检查，给20%甘露醇500 ml加水500 ml，服一半量时不能耐受。此后腹胀明显加重，未排便。急诊手术，见距肛门25 cm处有2处肠管呈环形狭窄，病理诊断为高分化腺癌。 　　【例4】　男，58岁。以呕吐原因待查于1998年4月入院。病人近2个月纳差，腹胀并逐渐加重，伴呕吐，大便少，不畅。查体：腹部稍饱满，全腹轻压痛，无肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音弱。胃镜：慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎。B超：肠腔积气，有滞留液。为清洁肠道给20%甘露醇500 ml加水500 ml口服，只服进500 ml。次日腹胀、腹痛明显，腹部X线平片示肠梗阻，手术见距肛门15 cm处狭窄，病理确诊为腺癌。 2　讨论 　　本组4例入院时有不全性肠梗阻表现，为明确梗阻原因，拟行纤维结肠镜检查，为清洁肠道口服甘露醇后，出现了完全性肠梗阻，病情发展快，甚至短时间内恶化，未能达到肠镜检查的目的。因此我们认为，在临床上遇有不全性肠梗阻，首先分析梗阻的部位，如有大便不畅，粪常规异常，可考虑梗阻部位较低。低位肠梗阻的主要原因为大肠癌，约占30.7%［俞学明.梗阻性结肠癌的外科处理.中国实用外科杂志，1995，15(7)：394］，故应首先采用肛门指检或乙状结肠镜检查，必要时服石蜡油等润滑性缓泻剂，或用肥皂水或生理盐水灌肠清洁肠道。分析本文4例完全性肠梗阻形成的原因，可能系甘露醇口服后，不被肠道吸收，在肠腔内形成高渗环境，大量体液渗入肠腔，使有效血容量减少；还可引起癌组织周围水肿，导致和加重完全性肠梗阻，如不及时治疗，势必引起肠穿孔等一系列严重并发症。我院同期还有7例不全性肠梗阻病人行结肠镜检查，其中1例口服甘露醇做术前准备，余6例均用肥皂水或温盐水1 000 ml灌肠，未发生完全性肠梗阻。因此，对不全性肠梗阻的病人，口服甘露醇清洁肠道应慎重。

作者单位:于月华(河北省保定市解放军第252医院［071000］)

利多卡因严重中毒反应五例报告

王继英　梁春英　王玉春

　　关键词　物质滥用；利多卡因/副作用；利多卡因/投药与剂量；麻醉，局部；猝死 　　Key words　Substance abuse　Lidocaine/adverse effects　Lidocaine/administration and dosage　Anesthesia,local　Death,sudden

　　1986年以来，我地区发生5例利多卡因局部浸润麻醉致严重中毒反应，其中3例死亡，1例严重致残，教训深刻。现报告如下。 1　病例资料 　　【例1】　男，10岁。在某乡医院行腹股沟疝修补术，用2%利多卡因50 ml作局部浸润麻醉，注药10分钟后，病人突然出现四肢抽动，肌肉痉挛，脉搏细弱，肢端厥冷，全身皮肤发绀，呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。 　　【例2】　男，8岁。在某乡医院行睾丸鞘膜切除术，用2%利多卡因40 ml局部浸润麻醉，注药约5分钟后病儿面色苍白，精神恍惚，逐渐意识丧失，四肢抽搐，脉搏缓慢细弱。经快速输入肾上腺素、阿托品、地塞米松及吸氧等抢救转危为安。但至今遗留痴呆、大小便失禁、发作性四肢抽搐等症状。 　　【例3】　女，30岁。在某镇医院行乳房肿块切除术，用2%利多卡因60 ml局部浸润麻醉。注药15分钟后病人出现意识恍惚，面部及四肢出冷汗，呼吸表浅，脉搏细弱，血压9.3/4.0 kPa，经抢救无效死亡。 　　【例4】　女，27岁。在某乡医院行双侧输卵管结扎术，用2%利多卡因50 ml局部浸润麻醉。注药10分钟后，病人突然出现全身肌肉痉挛，四肢抽搐，呼吸急促，脉搏细弱，脉率56/min，血压测不到，呼吸循环衰竭，经抢救无效死亡。 　　【例5】　男，42岁。在某县级医院行双侧腹股沟疝修补术，用0.5%利多卡因180 ml局部浸润麻醉。数分钟后病人意识恍惚，胸闷，心悸，呼吸急促，脉搏细弱，脉率80/min，血压8.0/5.3 kPa，继而意识丧失。经快速输入液体、肾上腺素、地塞米松及吸氧等综合治疗，渐恢复正常。 2　讨论 　　利多卡因除有麻醉作用外，还有抑制心脏舒张期除极化和心室肌自律性的作用，如在单位时间内大量注入人体，可致急性中毒反应。本组5例均于短时间内注入大剂量利多卡因，而迅速产生严重反应，故属中毒反应而非过敏反应。 　　导致本组5例局麻药中毒的直接原因，是施术者对利多卡因的作用、常用浓度、最大剂量缺乏应有的了解，未能按要求将药物稀释后再行注射。此5例均发生于基层医疗单位，且为初涉外科临床工作的医务人员所为。由此提示，基层医疗单位的外科医生尤其是初级外科医生应加强“三基”训练，提高业务技术水平，防患于未然。 　　本组5例局麻药中毒与手术现场其他人员业务水平低亦有一定关系，如果护理人员对利多卡因的毒副作用、常用浓度、使用方法、剂量等基本知识有明确的概念，认真执行查对制度，并及时提醒施术人员，或可避免上述意外发生。由此说明，全面提高基层医务人员业务水平非常重要。

作者单位：王继英　(山东省聊城市第二人民医院［252600］) 　　　　　梁春英　王玉春(山东省聊城市人民医院［252000］)

氯氮平引起粒细胞缺乏症一例

周　华　戎增谦

　　关键词　氯氮平/副作用；精神分裂症/治疗；粒细胞缺乏/并发症 　　Key words　Clozapine/adverse effects Schizop-hrenia/therapy Agranulocytosis/complications

1　病例资料 　　男，30岁。因精神分裂症住院，予氯氮平400 mg/d治疗，精神症状消失。半月后出现发热，体温37.5℃～38.8℃。查血常规：白细胞2.0×109/L，粒细胞0.20，淋巴细胞0.80。考虑为服氯氮平所致粒细胞减少。停用氯氮平，先后给病人输全血400 ml、白细胞悬液200 ml。2日后体温38.5℃，复查血常规：白细胞0.7×109/L，粒细胞0.05，淋巴细胞0.95。行骨髓穿刺，骨髓象：有核细胞增生减低，粒系∶红系=2.075∶1，粒系严重受抑制，早幼粒偶见，嗜酸晚幼粒、杆状及嗜碱性粒细胞可见；幼稚红比例增多，成熟红细胞大小、染色基本正常；淋巴细胞相对增多；巨核细胞全片15个，血小板成堆出现。确诊为粒细胞缺乏症。立即肌内注射白细胞刺激因子，静脉输入白细胞悬液，当日白细胞即升至1.5×109/L，2日后白细胞升至6.0×109/L。此后，抗精神病药物改为维思通4 mg/d口服，病情平稳。 2　讨论 　　抗精神病药氯氮平的副作用主要是流涎、便秘，粒细胞减少症的发生率仅为万分之一，极为罕见，而且死亡率极高。尚有多种抗精神病药物均可引起白细胞减少，一般预后良好，偶有引起粒细胞缺乏症的，严重时白细胞降至1.0×109/L以下，粒细胞可完全消失，临床表现为发热、咽喉炎、淋巴结肿大等症状，严重者可因并发症而死亡。 　　如遇因服用氯氮平引起粒细胞减少的病人，可以改服维思通4 mg/d，目前病理试验及临床观察维思通对血液系统无抑制作用。本例改服维思通后，未再出现骨髓抑制。

作者单位:周　华　戎增谦（石家庄市解放军第467医院［050081］）

盐酸苯海拉明中毒一例

崔汝政

　　关键词　苯海拉明/副作用；物质滥用；发热/并发症；惊厥/并发症 　　Key words　Diphenhydranine/adverse effects Substance abuse Fever/complications Convulsions/complications

1　病例资料 　　女，9个月。因腹泻、呕吐8天，以急性肠炎、中度脱水收住院。查体：体温37.4℃，发育中等，中度脱水征，心肺检查正常，腹软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。血钾3.1 mmol/L，血钙2.25 mmol/L。给予补液、纠酸、抗炎及对症处理，症状逐日缓解，脱水征纠正，准备出院。出院前一晚仍给服颠茄片1/3片。服药后不久出现烦闹、哭叫、口渴、发热，体温39.3℃。查体：热病容，心肺无异常，肠鸣音活跃。当班医生认为腹痛所致，临时给山莨菪碱2 mg肌注，症状未见缓解，又给异丙嗪6 mg肌注。用药后病儿症状加重，惊厥，面红，烦渴，体温41.3℃，双肺呼吸音粗，少许干鸣音。即给柴胡注射液、糖皮质激素等处理，未见缓解。于次日晨8点查对医嘱时发现病儿3日前加服的颠茄片实为盐酸苯海拉明片，3日总量达75 mg，考虑为盐酸苯海拉明中毒，即停药，补液、利尿，促进排泄，当天下午体温降至37.8℃。第3天一般情况改善，生命体征平稳，6天后治愈出院。 2　讨论 　　盐酸苯海拉明是临床常用药物之一，但用药不当或持续时间长、用量过大均可引起中毒反应。本例由于误服，加之用量偏大，并持续给药3天，造成蓄积，同时，从化学结构中可以看到抗组织胺药与阿托品类药物和抗精神病药之间有相似构型，故盐酸苯海拉明还有阿托品样作用，中毒症状类似阿托品中毒。临床上该药嗜睡等副作用易引起临床医生注意，但阿托品样中毒症状易误诊。本例开始出现阿托品样作用，面红、高热、惊厥、口干等被误认为阿托品类药物的副作用，又复加用同类抗组织胺药异丙嗪以镇静，致使症状加重。本例提示在临床工作中，除应认真细致外，还应全面分析不同药物的类似中毒症状，以防延误病情。

作者单位:崔汝政(云南省威信县中医院［657900］)