病例一

病历摘要

患者,女,47岁,因反复气喘8个月于2007年4月18日就诊。

患者在2006年8月初受凉感冒后,服用退热药(不详)后突发气喘,紧急送当地县医院抢救,以“支气管哮喘急性发作”给予激素和氨茶碱等药物治疗。住院1周后痊愈出院,未再用药治疗。2007年1月11日,患者因右膝关节痛服用布洛芬后突发气喘,再次送当地医院抢救治疗,住院10天后症状缓解,出院后给予倍氯米松气雾剂(300 μg, bid)、沙丁胺醇气雾剂(按需使用)和异丙托溴铵气雾剂(2喷,tid)治疗,期间因反复出现胸闷、气短而多次输液和服用中药(不详)治疗,但症状仍未完全缓解。4月10日起该患者气喘症状有加重趋势,且发生多次夜间气喘症状,于4月18日到我院专家门诊就诊。患者发病8个月来,医疗费用(包括2次住院)共计26000余元人民币。患者既往体健。

查体:两肺散在哮鸣音,心律齐,无杂音。

辅助检查:血常规和血清IgE正常。肺功能检查:1秒钟用力呼气量(FEV1)为1.86 L,FEV1/最大肺活量(FVC)为 67.9%,FEV1占预计值的61.3%,哮喘控制测试(ACT)评分12分。检查患者气雾剂使用情况,发现该患者未能正确使用气雾剂,动作协调能力较差,难以掌握使用方法。最后该患者被诊断为“阿司匹林性哮喘”。

治疗经过:根据2006年全球哮喘防治创议(GINA),按“支气管哮喘未控制”标准给予3级治疗:布地奈德/福莫特罗吸入剂(160/4.5 μg,信必可)1吸,bid固定治疗,可按需使用。患者在第1次吸入信必可后15分钟查体示:两肺哮鸣音消失;肺功能复查示:FEV1 2.16 L,FEV1/FVC 80.8%,FEV1占预计值77.6%。患者自述胸闷、气喘症状好转。嘱患者避免使用解热镇痛类药物。5月9日复诊,患者主诉症状消失,查体两肺呼吸音清。肺功能检查示:FEV1 2.36 L,FEV1/FVC 86.8%,FEV1占预计值82.7%。ACT评分25分,哮喘症状得到控制,治疗方案不变,嘱其以后每月复诊1次。6月9日和7月9日复诊,ACT评分均为25分。嘱8月9日再来复诊,若哮喘控制达3个月,可考虑降级治疗。

讨 论

尽管未作阿司匹林激发试验,但该患者2次发病均因服用解热镇痛类药而诱发严重的哮喘发作,故可诊断为阿司匹林性哮喘(AIA) 。根据美国国立心肺血液研究所(NHLBI)/WHO的工作报告,全球范围内AIA的发病率为4%~28%。我国早期报告的AIA发病率为1.9%~2.7%。AIA具有以下临床特点:幼年发病者少见,一般无哮喘发作家族史,血清IgE大多正常,约80%患者合并鼻疾病(常见鼻炎、鼻息肉),有解热镇痛药诱发哮喘发作病史,诱发的哮喘症状往往较严重。该患者未合并鼻疾病,且对AIA认识不足,因此在第1次用解热镇痛药诱发哮喘发作时未注意到AIA的可能性,以致于再次因解热镇痛药而诱发严重的哮喘发作。AIA患者最主要的预防手段为避免使用解热镇痛类药物。

该患者采用信必可治疗,其成分之一福莫特罗属于速效和长效β2受体激动剂,除作用时间长外,还有起效迅速的特点。因此,该患者在用信必可治疗15分钟后,症状、体征和肺功能均获明显改善,从临床角度也说明了信必可起效快的特点。最终患者哮喘得到完全控制,充分说明信必可既可作维持治疗,也可作缓解治疗。

从该患者先前的诊疗过程来看,存在以下问题:首先,医生在该患者第1次哮喘发作后未能按GINA对其继续治疗;其次,在第2次住院后,尽管医生按哮喘对该患者进行了“吸入激素和按需使用沙丁胺醇”治疗,但症状未获控制,原因主要是患者不能掌握气雾剂的使用技巧及医生未嘱其复诊。这些均反映出基层医生对哮喘的管理还有待加强;再次,没有一名医生对患者诊断过AIA,因而也未告知患者避免使用解热镇痛类药物,从而留下隐患。因此,对于一些特殊类型的哮喘还有待加强认识。

自发病以来的8个月间,该患者因未接受正规治疗而使医疗费用达26000元人民币,但使用信必可后症状得到控制,生活质量因此提高。从费用和国情来看,信必可价格略高,但从治疗效果和药物经济学来讲,信必可反可节省医疗费用。

(南京军区南京总医院呼吸科 辛晓峰)

病例二

病历摘要

患儿, 男,6岁7个月,因发作性夜间气促、喘息6个月,加重1天于2007年2月6日在北京儿童医院哮喘专科门诊就诊。

近6个月中患儿出现3次夜间气促、喘息,家长反映均与日间活动量增加有关,每次出现症状时家长自行给患儿吸入布地奈德气雾剂1揿/天,持续用1~2周症状缓解后停药。就诊前1天日间运动量加大,夜间再发喘息。患儿5岁时因喘息初次发作被诊断为哮喘,并接受布地奈德气雾剂控制2个月后自行终止治疗。患儿患有湿疹、间断皮肤搔痒、皮疹至今,确诊过敏性鼻炎1年,否认家族哮喘史及其他过敏性疾病史。

查体:生命体征正常,全身皮肤未见皮疹,呼吸平稳,双肺听诊闻及散在呼气相哮鸣音,全身其他系统未见明显异常。

辅助检查:肺功能检查示FEV1占预计值69.7%,呼气峰流速(PEF)占预计值58.5%,中期呼气流速(MMEF)占预计值30.2%, FVC占预计值78.6%,该结果提示患儿是以阻塞为主的混合型通气功能障碍。

支气管舒张试验显示:雾化吸入0.5%沙丁胺醇0.5 ml后15分钟,肺部哮鸣音消失, FEV1:98.8%,PEF:94.7%,MMEF:54.1%,FVC:92.2%,其中FEV1绝对值增加了380 ml,其改善率达41.7%,MMEF改善率为79.2%,结果显示支气管舒张试验阳性。

2005年8月曾检测血清总IgE为 403 kU/L,吸入性变应原筛查(Phadiatop)阴性,食物变应原筛查(fx5E)阳性;本次就诊复查血清总IgE 为251 kU/L,Phadiatop阴性,混合霉菌变应原筛查(mx2)阳性Ⅲ级。

根据患儿反复发作性喘息病史,肺部听诊呼气相哮鸣音体征,有明确诊断的特应性皮炎、过敏性鼻炎合并病史,肺功能检查提示可逆性气流受限,体外变应原测定霉菌过敏,哮喘诊断成立,同时合并过敏性鼻炎和特应性皮炎。

诊治经过:根据治疗前哮喘严重度分级标准,符合中度持续病情;据2006年GINA哮喘控制水平分级标准,有3项部分控制的表现(包括夜间喘息、活动受限和肺功能异常),病情评估为未控制,考虑从第3级开始初始治疗。结合患儿年龄及病例特点,首选小剂量皮质激素联合长效β2受体激动剂吸入剂型,即布地奈德/福莫特罗吸入剂,每次80/4.5 μg,每日2次吸入,并嘱有症状加重时按需增加1~2剂吸入作为缓解用药。

患儿就诊当日接受治疗后喘息缓解,无额外加药。双肺听诊无异常。肺功能与初诊比较获明显改善,但仍提示小气道通气功能障碍(表1)。

治疗7周时随诊,随诊前1周有1天忘记用药,夜间出现气促、胸闷,临时吸入药物后症状缓解。活动正常无受限。双肺听诊无异常。肺功能与治疗8天比较无显著变化,仍提示小气道通气功能障碍。FEV1绝对值增加了340 ml,改善率为27.3%,MMEF改善率为64.5%,支气管舒张试验阳性。病情评估为控制,继续原剂量控制治疗。治疗15周随诊显示:日夜间均无哮喘症状,无额外加药,活动无受限,但近2周晨起喷嚏增加。双肺听诊无异常。肺功能与治疗1、7周相似, FEV1绝对值增加310 ml,改善率为26.8%,MMEF改善率达90.4%,该结果与治疗7周时相似。哮喘病情评估为控制,但存在小气道通气功能障碍,鼻炎症状加重。

为进一步改善过敏性鼻炎症状和小气道通气功能障碍,考虑在原有布地奈德/福莫特罗控制治疗基础上,联合孟鲁司特5 mg/d口服治疗,4周后继续随诊。

讨论

该患儿采用布地奈德/福莫特罗吸入剂80/4.5 μg 每日2次治疗,治疗当日哮喘症状即消失,治疗后8天肺功能明显改善,并一直持续到治疗15周,说明该治疗方案对患儿哮喘症状控制和肺功能改善起效迅速。但患儿在治疗6周时曾有1次忘记用药即出现喘息症状,临时吸入药物后症状缓解,表明在短期控制治疗中突然间断可能是诱发喘息加重的危险因素,也反映出该患儿极为典型的气流受限可变性特征。

患儿虽然在治疗第8天肺功能获改善,但在此后3个月随诊监测中始终表现为小气道通气功能障碍。支气管舒张试验不仅显示小气道气流受限的可逆性特征,而且FEV1增加也远超过典型支气管舒张试验阳性标准(FEV1增加15%),说明患儿的整体气道对速效β2受体激动剂反应良好,而且可持续到治疗15周后。

患儿哮喘控制治疗15周后肺功能没有进一步改善,仍显示小气道气流受限。因此考虑进一步治疗方案:在原有控制治疗基础上联用孟鲁司特。

对于儿童哮喘单纯以症状和FEV1等指标判定哮喘控制水平,虽然便于临床操作,但有可能高估部分儿童的哮喘控制水平,尤其是对于那些FEV1正常但小气道气流受限患儿,要注意其是否为可逆性气流受限。

此外,对于合并过敏性鼻炎的患儿应关注上、下气道炎症的交互作用。哮喘炎症控制指标除临床标准外,还有待应用其他的炎症指标,尤其是无创性气道炎症指标,如诱导痰细胞检测、呼出气NO及呼出气冷凝液分析等。

首都医科大学附属北京儿童医院支气管哮喘中心 向莉 申昆玲