全球新生儿严重细菌感染的现状与应对策略

今年5月，世界卫生大会签署了《每个新生儿行动计划》，该计划是第一个旨在预防可以避免的新生儿死亡和死产的全球性计划。Melinda Gates在此次会议上向与会代表们承诺，比尔及梅林达·盖茨基金会将致力于通过“三重投资”预防母婴死亡和死产的发生。 大框架下这些举措是为了实现千年发展目标而做出的努力。可以看到目前儿童（不足5岁）死亡率已下降了一半，但新生儿死亡率仅下降了1/3。 如今新生儿死亡比例占儿童死亡人数的44%（290万人）；其中，约1/3的新生儿死亡是由感染导致的。LID杂志对新生儿细菌感染相关研究进行了报道评论，并列举了预防新生儿感染死亡的一系列对策。现将主要内容编译如下。

1. 统计全球新生儿感染数据困难重重 统计年龄不足1个月的新生儿发生严重细菌感染的人数是比较困难的。究其原因，首先，许多国家并没有登记所有的出生和死亡人口资料，这使得无法正确统计世界总体活产儿人数。 其次，新生儿感染较成人诊断困难，其症状和体征不明显，而仍有部分地区的医疗机构配备检验实验室条件相对较差、临床护理简陋，因而，明确诊断尤其困难。 再次，由于新生儿病情恶化十分迅速，因此临床诊断偏向于敏感性重于特异性。即便是高收入发达国家具备先进的辅助诊断设备，其新生儿诊断准确率也是存在问题的。 目前，尚没有关于新生儿感染发病率的全球性估计数据，仅有死亡数据。Anna Seale等进行一项系统性回顾荟萃分析研究，旨在对拉丁美洲、南亚和撒哈拉以南非洲地区男婴和女婴发生严重细菌感染与死亡人数进行统计估算。 经过筛选，仅有6项相关研究满足该荟萃分析要求，多数研究因总体数据不全而并不符合标准。随后，Seale等进一步从18个二级分析及未发表研究中抽调数据，虽然这些研究在设计、诊断标准和随访时间设定上存在差异，但是总体上每个研究的估测数据还是比较可信的。 该研究结果显示，2012年这些地区胎龄≥32周、出生体重≥1500g的新生儿中可能发生严重细菌感染的人数约为690万例，其中有67万例发生死亡。 总体感染发生率为7.6%，病死率为9.8％。拉丁美洲感染率最高（9.2%），但病死率最低（7.4%）；撒哈拉以南非洲地区感染率最低（6.2%），但病死率最高（12.2%）。
2. 预防新生儿细菌感染死亡的对策分析 第一，保护婴儿始于保护母亲。应做到从产前到出生后整个儿童期无缝隙护理保健，如对孕产妇免疫接种预防破伤风、B组链球菌感染，避免出现早产儿，降低随后晚发型新生儿败血症的发病风险，预防HIV的垂直传播。 第二，分娩应做到清洁、安全。由训练有素的助产士协助分娩；脐带结扎断端使用洗必泰消毒；在助娩接生过程的各个步骤中都要注意勤洗手消毒。 一项对3个临床随机试验进行荟萃分析的研究显示，2002-2010年南亚地区54623例新生儿中，脐带断端消毒的做法降低了新生儿死亡率达23%；死于脐炎的比例下降27%-56%。 第三，应做到尽早开始纯母乳喂养，注意婴儿保暖，警惕危险体征，如体温异常、拒食、呼吸困难、活动差、抽搐等。做到早发现、早诊断、早治疗。 上述三点干预措施都是经典做法，没有极新或昂贵的以至不可行的措施。
3. 抗生素的合理使用 全球范围内，临床医生给予患儿抗生素的门槛较低，多数甚至出现过度治疗。WHO建议经验性用药使用氨苄西林或青霉素+庆大霉素方案。虽然一些研究显示，这些用药方案适于多数社区获得性感染，但克雷伯氏菌属和葡萄球菌感染率有所上升，提示这类感染对上述方案是耐药的。 目前以非洲和南亚的社区为基础的临床试验正在进行中，使用方案为基于WHO推荐经口服或静脉的联合用药方案，旨在评估院外抗生素用药的安全性和疗效。然而，这样的做法也引发了一些质疑：是否这些经验性用药的过度使用会进一步增加抗生素耐药性的发生呢？
4. 现状与期望 现在全世界急需的，是能够鉴别出细菌感染与其他病原体感染的床旁简易化验；而目前临床应用较广的就是C反应蛋白，但该指标在新生儿检测中却并不可靠；此外，尝试精细构建临床评分体系用于诊断也还没有取得多大的进展。 降低新生儿死亡率势在必行，但不能以出现更多致残的儿童为代价。因此，必须改善新生儿护理质量。一项来自印度的对第一转诊医院内新生儿的护理调查研究显示，护理人员在知识水平（如心肺复苏熟知率78%）和业务技术（24%）方面存在很大差异。 对新生儿护理人员进行训练要做到有效、务实、监管得力、时时评估。要实现这些对策，需要来自zhengfu的支持，但是正如The Lancet上刊登的《每个新生儿系列》文章中所描述的那样，仅有极少比例的捐助资金是特别用于新生儿医疗方面的。因此，现在是时候做出改变了。